多重耐藥及多發(fā)合并癥1例下肢截肢患者的圍術(shù)期護(hù)理

吳艷

【摘 要】目的：總結(jié)多重耐藥及合并慢性骨髓炎伴引流竇道、左側(cè)股骨骨折骨不連、左股骨創(chuàng)傷性骨缺損、左側(cè)膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)僵硬、有脛腓骨骨折術(shù)后等多發(fā)癥的下肢截肢患者1例圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以提高截肢患者的護(hù)理質(zhì)量。方法：對(duì)一例多重耐藥合并下肢截肢患者，通過評(píng)估、心理護(hù)理、病情觀察、健康教育、康復(fù)鍛煉等，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果：及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施、加恰到好處的心理護(hù)理、明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥，加速了患者術(shù)后康復(fù)。結(jié)論：對(duì)多重耐藥患者及多發(fā)合并癥1例下肢截肢患者進(jìn)行護(hù)理措施的干預(yù)及康復(fù)鍛煉和心理護(hù)理，充分消除了患者悲觀心理，建立積極心態(tài)，減少各種并發(fā)癥，恢復(fù)自理能力，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】多重耐藥感染;多發(fā)合并癥;下肢截肢;圍術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R248.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）17--02

1 病歷資料

患者，男，60歲，2015年因外傷致右側(cè)脛腓骨骨折，左股骨干開放粉碎性骨折，左踝關(guān)節(jié)毀損傷，骨折后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)脛、腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，及左股骨干開放粉碎骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)+清創(chuàng)探查術(shù)”術(shù)后一周左股骨干處切口出現(xiàn)流膿，發(fā)熱，經(jīng)抗炎、支持治療等治療一月后行“左股骨干內(nèi)固定取出術(shù)”又行“骨水泥+外固定架術(shù)”術(shù)后三個(gè)月傷口再次出現(xiàn)感染，就診于上級(jí)醫(yī)院，再次行“骨水泥取出術(shù)+左股骨干外固定架術(shù)”術(shù)后傷口愈合尚可，傷口處有0.5x0.5的竇道，間斷性有黃色滲出流出，患者無發(fā)熱，但左膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。患者因強(qiáng)烈要求行“左股骨截肢術(shù)”于2018年11月收住我科，輪椅推入病房。入院后行相關(guān)檢查。既往行“左腎摘除術(shù)”。查體：一般狀況良好，全身皮膚及黏膜無黃染、紫紺、未見皮疹及皮下出血。?？茩z查：左股骨干外側(cè)可見一長約25cm外固定架，釘?shù)罒o明顯滲出，左股骨干皮膚青紫，無破損，原手術(shù)切口中間有一大小0.5x0.5的竇道形成，間斷有黃色液體滲出，無臭味，左膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，左髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形。左足足背動(dòng)脈未觸及，左足趾感覺運(yùn)動(dòng)無明顯異常，左下肢較右下肢縮短約5cm。輔助檢查：腹部B超示脂肪肝;右腎積水;右腎囊性回聲。切口處分泌物培養(yǎng)是：金黃色葡萄球菌;大腸埃希菌;陰溝腸桿菌陰溝亞種陽性。經(jīng)過積極完善各項(xiàng)檢查及護(hù)理措施各項(xiàng)指標(biāo)控制基本穩(wěn)定后，擇期行左大腿中上1/3截肢術(shù)。

2.1 術(shù)前評(píng)估及護(hù)理

2.1.1 護(hù)士應(yīng)及時(shí)落實(shí)接觸隔離，明示隔離標(biāo)記。標(biāo)明患者所感染耐藥菌的種類，由獲知患者培養(yǎng)結(jié)果的當(dāng)天，管床護(hù)士在第一時(shí)間掛在患者床頭，同時(shí)配套床邊隔離措施，提醒醫(yī)護(hù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。主管醫(yī)生需開醫(yī)囑表明“多重耐藥感染隔離”。在患者病歷夾上顯示其感染的細(xì)菌名稱，起提醒和警示作用[1]，避免將該患者的病歷帶入病床或房間，如帶入房間，須進(jìn)行消毒后方可帶出。單間隔離，專人護(hù)理。待患者培養(yǎng)結(jié)果陰性后。仍由當(dāng)天管床護(hù)士第一時(shí)間撤走警示牌。

2.1.2 加強(qiáng)手衛(wèi)生。在對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，保持手部清潔，嚴(yán)格按7部洗手法進(jìn)行洗手、手清潔或手消毒。對(duì)于特殊多重耐藥菌感染的患者，接觸病人時(shí)戴手套，洗手或手消毒，減少不必要的人員出入病室。

2.1.3 盡管該患者是自愿要求截肢，但是還要做好心理護(hù)理講明截肢的預(yù)后，使患者正確面對(duì)問題，隨時(shí)與患者溝通，通過圖片、資料展示今后假肢安裝和功能重建等手段[2]，幫助患者樹立信心?；颊弑救舜嬖诒^、煩躁等情緒，主管護(hù)士在生活上主動(dòng)關(guān)心，經(jīng)常進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多說一些安慰、鼓勵(lì)的語言，術(shù)前患者心態(tài)平靜，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.4 術(shù)前一日對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒包扎，針對(duì)該患者多重耐藥的情況選取適當(dāng)?shù)目股刈鏊幬镞^敏實(shí)驗(yàn)。術(shù)前6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水[3]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 告知手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員該患者為多重耐藥患者，選取安排合適的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。

2.2.2 手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 進(jìn)入病房戴口罩、帽子、手套、鞋套，必要時(shí)（如大換藥或其它可造成血、體液濺污操作者時(shí)）加穿隔離衣和防護(hù)面罩，即嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)。實(shí)施護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，必須使用手套，必要時(shí)使用隔離衣[4]。做好相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生工作。完成對(duì)該患者的護(hù)理操作后，將以上防護(hù)用品脫于病房醫(yī)療廢物垃圾桶內(nèi)，不得帶出病房。脫手套后嚴(yán)格按“七步洗手法”徹底洗手或用快速手消毒劑擦拭雙手?；颊咚褂玫捏w溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器采用專人專用，每天消毒液擦拭，用后在本病房行消毒處理后再帶出，防止交叉感染。用后的無菌醫(yī)療器械，初步?jīng)_洗后用含有效氯1000mg/L的消毒劑在本病房浸泡30rain以上后再送供應(yīng)室另行處理。分泌物、排泄物，需與消毒劑混合作用l，2h后倒棄于衛(wèi)生間內(nèi)，盛分泌物容器使用一次性用品，使用中消毒，用后按醫(yī)療廢物處理。

2.3.2 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察患者是否感覺殘端疼痛及腫脹感，截肢斷端給予冰鹽袋加壓。密切注意生命體征變化，保持傷口敷料清潔、干燥，引流管通暢。術(shù)后24小時(shí)松動(dòng)引流，48-72小時(shí)取出，拔出管道后觀察傷口滲血情況。對(duì)于反復(fù)血腫的，需手術(shù)探查止血，日常生活中，注意保護(hù)患肢殘端，以防碰撞出血。

2.3.3 預(yù)防患肢殘端感染。根據(jù)藥敏情況使用相應(yīng)抗生素，術(shù)后每四小時(shí)監(jiān)測體溫變化，監(jiān)測各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[5]。保持室內(nèi)空氣新鮮，保持殘端清潔、干燥，及時(shí)換藥。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、膳食纖維素豐富的飲食，如：雞蛋、牛肉、魚類、豆制品、新鮮蔬菜和水果，提高機(jī)體抵抗力。

2.3.4 幻肢覺幻肢痛的護(hù)理。患者自感患肢不自覺抬起，足尖疼痛。患肢疼痛多為持續(xù)性疼痛，夜間加劇，因其屬精神因素疼痛，藥物治療雖有止疼及暗示作用，但并不能解決根本問題，心理治療是預(yù)防和治療的有效方法，具體可通過情緒疏導(dǎo)、交往、暗示、說服、鼓勵(lì)、誘導(dǎo)等方法，使患肢接受損傷肢體已被截除的現(xiàn)實(shí)，學(xué)會(huì)放松，轉(zhuǎn)移自己的注意力，消除不良心理因素，并向患者說明幻肢痛大約在1-3個(gè)月消失，增強(qiáng)生活信心，也可采取多種理療手段使疼痛緩解。

2.4 功能鍛煉及出院指導(dǎo)。

2.4.1 截肢后鼓勵(lì)患者早日床上坐起或離床邊進(jìn)行殘肢訓(xùn)練，在患者術(shù)后5-6天開始扶拐離床活動(dòng)，此階段主要鍛煉呼吸運(yùn)動(dòng)、健肢運(yùn)動(dòng)、，殘肢近側(cè)的部分肌肉運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)臀肌和腹肌的鍛煉。如：仰臥，腰部緊貼床面，然后放松，腰部緊貼床面，頸、肩部抬起，手抱屈曲的健側(cè)挺腰，殘肢后伸;側(cè)臥，殘肢在上，作后伸運(yùn)動(dòng)。每天訓(xùn)練1-3小時(shí)，可分段進(jìn)行，以不疼痛為佳。經(jīng)常詢問患者運(yùn)動(dòng)后的感覺，循序漸進(jìn)2-3月，以適應(yīng)穿戴假肢。出院一月后來院復(fù)查，繼續(xù)功能鍛煉，不適隨診。

3 終末消毒。

3.1 患者出院后，被褥用床單位臭氧消毒機(jī)消毒（或紫外線雙面照射消毒），之后再進(jìn)行常規(guī)終末消毒處理，更換被服用雙層黃色垃圾袋包裝后送洗衣房先消毒再清洗。嚴(yán)格對(duì)病房進(jìn)行終末消毒處理，包括空氣、物體表面、地面、用物等，并及時(shí)做常規(guī)監(jiān)測，待監(jiān)測結(jié)果合格后方可入住新病人。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 患者的康復(fù)與護(hù)士在治療過程中所開展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理整體護(hù)理密切相關(guān)，作為骨科護(hù)士，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)護(hù)理工作在截肢后康復(fù)過程中的重要地位，因此要求護(hù)士不僅要了解康復(fù)護(hù)理知識(shí)，掌握康復(fù)護(hù)理技能，還要掌握院感、心理、社會(huì)、倫理等方面的知識(shí)，使患者增強(qiáng)面對(duì)現(xiàn)實(shí)的信心，提高自我護(hù)理能力，加速康復(fù)，促進(jìn)健康，提高今后生活質(zhì)量。

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