熱射病行血液凈化治療護(hù)理的新進(jìn)展

屈偉

【摘 要】熱射病即重癥中暑，屬于高風(fēng)險性疾病，該疾病起病突然，致死率和致殘率均較高。近年來，由于全球氣候發(fā)生重大改變，平均溫度上升，且極熱極冷天氣頻繁，導(dǎo)致熱射病的發(fā)病率有明顯上升，引發(fā)全世界專家學(xué)者關(guān)注。本文主要對熱射病的血液凈化治療和護(hù)理進(jìn)行全面綜述。

【關(guān)鍵詞】熱射病;血液凈化治療;護(hù)理;研究進(jìn)展

【中圖分類號】R43【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）17--02

熱射病出現(xiàn)的主要原因是環(huán)境溫度較高，相對濕度過大，導(dǎo)致人體體溫調(diào)節(jié)中樞功能出現(xiàn)障礙，患者出現(xiàn)高熱，而且還伴有嚴(yán)重組織損傷?；颊吲R床表現(xiàn)明顯，而且體溫會超過40℃，患者隨后會出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致昏迷。目前臨床上根據(jù)熱射病誘因差異，可將期分為經(jīng)典型和勞力型兩種類型。其中，經(jīng)典型主要是周圍環(huán)境溫度過高所致，多出現(xiàn)于老年患者;勞力型主要是因為劇烈運(yùn)動導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱過多，而人體散熱能力不足，一般多發(fā)生于高溫、高濕環(huán)境下體力勞動等中。

1 熱射病治療

熱射病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床上無法通過單一治療來解決熱射病影響，在早期治療中，提倡進(jìn)行“八早一禁”的原則，既要做到早期積極降溫、早期輔助通氣、早期補(bǔ)充凝血底物、早期抗凝治療、早期炎癥免疫調(diào)理、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時不能進(jìn)行手術(shù)[1]。而且患者體溫情況以及在高溫環(huán)境下暴露時間均會對預(yù)后效果產(chǎn)生直接影響。

1.1 降溫治療 臨床上一般應(yīng)用物理降溫，而且可分為體表降溫和體內(nèi)降溫兩種。

1.1.1 體表降溫 在條件合格情況下，將患者置于4℃冷水中，患者體溫可每分鐘下降0.2℃。該方法能夠有效降低致死率，也是目前治療熱射病的主要方法之一。但該方法弊端同樣明顯，由于冷水刺激，患者出現(xiàn)神經(jīng)反射，引發(fā)血管收縮，會導(dǎo)致體溫異常升高，而且無法對患者直腸溫度進(jìn)行測量。此外，還有報道表示可以將水溫控制在10-12℃，通過冰敷的方式也可以達(dá)到降溫目的，但整體降溫效果約為冷水浴的70%，但相應(yīng)的，患者不會出現(xiàn)寒顫[2]。目前在研究中對于水溫的爭議一直較大，除客觀條件外，患者耐受程度是主要考慮條件。

1.1.2 體內(nèi)溫度 進(jìn)行冷鹽水靜脈滴注、洗胃以及灌腸均可以達(dá)到降低患者體溫的目的。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，通過冷鹽水靜脈滴注有助于預(yù)防心臟驟停，也可以使患者體內(nèi)循環(huán)復(fù)蘇。但是體內(nèi)降溫效果有限，而且作用遲緩，對于各種癥狀抑制效果不明顯。

1.2 補(bǔ)液治療 患者在出現(xiàn)熱射病后，要立刻靜脈注入2-3L復(fù)方乳酸鈉溶液，其中可添加10-20mL 50%葡萄糖溶液。隨后根據(jù)患者排尿量以及身體狀況制定下一步補(bǔ)液方案。需要注意的是在補(bǔ)液初期不能使用大量5%-10%葡萄糖溶液，否則會降低血鈉水平[3]。

1.3 連續(xù)性血液凈化治療 隨著病情不斷進(jìn)展，熱射病患者會出現(xiàn)多器官障礙，最終導(dǎo)致功能衰竭。而且越有半數(shù)患者出汗，心率上升至80-160次/min，患者直腸溫度也會大大升高，最高可達(dá)46.5℃，而且患者出現(xiàn)低血壓，而且血壓接近危險值。近年來，血液凈化治療技術(shù)不斷革新完善，在危重疾病治療中發(fā)揮重要作用。通過大量低溫濾液與人體血液進(jìn)行互換，可以快速降低機(jī)體溫度，減少氧耗，整體治療效果超過傳統(tǒng)物理降溫，而且能夠清除患者體內(nèi)促炎因子，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能夠保證患者臟器功能恢復(fù)。要求患者直腸溫度低于40℃，血壓趨近正常，心率恢復(fù)正常即可安排出院。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理 （1）循序降溫。在大血管處放置冰塊，用冷水擦拭全身，合理使用血液凈化儀，達(dá)到有效降溫。同時在降溫期間嚴(yán)格關(guān)注患者生命體征，預(yù)防凍傷。（2）早期吸氧。熱射病會造成患者精神障礙，盡快吸氧，及時調(diào)整吸氧流量。提高動脈血氧分壓以及氧飽和度水平，促進(jìn)人體代謝，維持人體生命機(jī)能。（3）穿刺和鎮(zhèn)靜[4]。在穿刺過程中，要盡量避開關(guān)節(jié)以及一些大血管，要求由穿刺技術(shù)較好護(hù)理人員進(jìn)行。觀察液體時，要細(xì)致判斷是否輸液順利。成功穿刺后，泵入咪達(dá)唑侖、丙泊酚，并且肌肉注射鹽酸異丙嗪和哌替啶。（4）氣管插管額吸痰。熱射癥患者存在意識障礙，呼吸道分泌物相對較多，及時使用吸痰工具吸痰，并進(jìn)行氣管插管，利用呼吸機(jī)輔助呼吸，將床頭抬高30-45°，均可以使患者保持良好預(yù)后。

2.2 CRRT護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者入院后，會出現(xiàn)焦躁不安，通過心理護(hù)理可以刺激患者恢復(fù)意識，對清醒患者進(jìn)行疾病講解，以及治療和預(yù)后重點(diǎn)內(nèi)容[5]。

2.2.2 深靜脈選擇 不建議選擇鎖骨下靜脈，主要是拔管后不方便進(jìn)行壓迫，容易引發(fā)血腫。

2.2.3 血壓監(jiān)測 當(dāng)患者血壓較低時，可以將血壓調(diào)整至正常水平，然后上機(jī)引血。上機(jī)15-30min后，待患者血壓穩(wěn)定，逐漸調(diào)高血流量和超濾量。

2.2.4 無菌操作 熱射病患者免疫能力較差，在進(jìn)行穿刺、置換液更換等操作時，要保持無菌操作。在血液凈化治療中，深靜脈管和濾器連接處要采用無菌治療巾包裹。穿刺點(diǎn)敷料每天更換，整體保持干燥潔凈。

2.2.5 監(jiān)護(hù)CRRT參數(shù) 使用專用血液凈化記錄單，每0.5h時進(jìn)行一次指標(biāo)全紀(jì)錄，8h做一次總結(jié)，有利于治療和護(hù)理方案調(diào)整。

3 小結(jié)

綜上所述，熱射病的發(fā)病率在近幾年內(nèi)難以控制，該疾病治療和護(hù)理是臨床熱門研究話題。目前發(fā)現(xiàn)熱射病會引發(fā)多種并發(fā)癥，而且由于患者均出現(xiàn)昏迷，所以進(jìn)行感染預(yù)防必不可少。此外，還要進(jìn)行支持治療，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，防止患者出現(xiàn)酸中毒，保持電解質(zhì)平衡，并且時刻注意消化道出血。除常規(guī)治療外，連續(xù)性血液凈化治療能在短時間內(nèi)使患者體溫降低至正常水平，后續(xù)搭配常規(guī)護(hù)理和CRRT護(hù)理，能有效維持患者生命體征，消除熱射癥影響，并康復(fù)出院。

參考文獻(xiàn)

劉健，顧葉華，龔健等.血必凈聯(lián)合早期持續(xù)腎臟替代治療對熱射病患者全身炎癥反應(yīng)及腎功能損害的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（18）：2464-2467.

陳懌，童華生，潘志國等.血必凈注射液預(yù)處理通過減輕小腸損傷緩解重癥中暑大鼠全身炎癥反應(yīng)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（8）：643-648.

楊勝，葛燕萍，張冬惠等.連續(xù)性血液凈化并強(qiáng)化目標(biāo)控制溫度管理救治熱射病患者的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，24（4）：409-414.

趙文靜，佟春雨，程人佳等.1例勞力性熱射病致多器官功能衰竭的急救與護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（8）：173-175.

鄭凌，樊蓉.高容量血液濾過治療熱射病伴多器官功能障礙綜合征的觀察與護(hù)理[J].東南國防醫(yī)藥，2014，16（2）：200-201，214.