1例右半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)腸瘺伴營養(yǎng)不良患者的護(hù)理

尹思奇 張愛琴 馬軍梅

【摘 要】總結(jié)1例右半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)腸瘺伴營養(yǎng)不良患者的護(hù)理體會(huì)。根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案;通過40d的精心治療與護(hù)理，患者最終好轉(zhuǎn)出院。

【關(guān)鍵詞】右半結(jié)腸切除術(shù);腸瘺;營養(yǎng)不良;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R44【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2019）17--01

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率在其他消化道腫瘤中排名第三，僅次于胃癌、食管癌。手術(shù)是結(jié)腸癌主要的治療方法，術(shù)后有可能發(fā)生并發(fā)癥。腸瘺是結(jié)腸癌手術(shù)后患者較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，由于腸道連續(xù)性的中斷及并發(fā)的腹腔感染等問題，患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良[1]。腸瘺會(huì)導(dǎo)致大量消化液丟失，體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，營養(yǎng)不良、感染、敗血癥及多器官功能衰竭，且病程長，因此病死率高[2]。我科于2018年5月22日收治一例行右半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)腸瘺伴營養(yǎng)不良的患者，結(jié)合病患實(shí)際病情，我科室制定了周密、科學(xué)、有計(jì)劃的針對性營養(yǎng)支持方案，合理地補(bǔ)充了患者所需的各種營養(yǎng)素，治療效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下：

1 病例介紹

患者，男，26歲，于2年前無誘因下出現(xiàn)臍周游走性疼痛不適，間斷性腹脹，偶爾向背部放射，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，入院行結(jié)腸鏡檢查示：進(jìn)鏡55cm見一環(huán)周菜花樣新生物，一側(cè)可見巨大潰瘍，邊界不清，管腔狹小，內(nèi)鏡不能通過。于2015年11月18日行根治性右半結(jié)腸切除+橫結(jié)腸-回腸端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹部溢液，行腹部CT檢查提示橫結(jié)腸-回腸吻合口瘺伴切口感染。予以留置腹腔雙套管引流、同時(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)、抗炎、補(bǔ)液等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)因右半結(jié)腸切除術(shù)后腹部溢液2年，為進(jìn)一步治療于2018年5月22日收入我院，入院查體：T：38.3。C，P：104次/分，R：44次/分，BP：90/52mmhg，身高：180cm，體重：50Kg，輔助檢查：血紅蛋白104g/L，白細(xì)胞8.1×109，白蛋白34.8g/L，神志清楚，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，臍旁可見雙套管留置，沖洗少量膿性分泌物。立即啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，以抗感染、抑酸、雙套管沖洗等治療，完善術(shù)前檢查，擬行手術(shù)治療。患者于2018年6月5日在全麻下行部分腸管切除術(shù)，術(shù)后查血紅蛋白80g/L，遵醫(yī)囑給予紅細(xì)胞懸液2U+血漿150ml靜脈輸注，復(fù)查血紅蛋白93g/L。白蛋白22.2g/L，診斷為中度營養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑給予白蛋白20g靜脈輸注，復(fù)查白蛋白26.1g/L。6月11日啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)腹脹，減慢腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度并指導(dǎo)功能鍛煉。于7-1日患者各項(xiàng)生命體征正常，雙套管沖洗引流通暢，未見出血，呈淡黃色液體，少量泡沫，轉(zhuǎn)入分院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理評估與分析

本例患者為腸瘺伴營養(yǎng)不良病人，營養(yǎng)支持尤為重要，在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)過程中，要密切關(guān)注喂養(yǎng)速率、腹脹及喂養(yǎng)不耐受情況，一旦發(fā)生應(yīng)立即給予護(hù)理對策。腸瘺大量的炎性滲出液，通過引流管滲出侵濕腐蝕周圍皮膚，應(yīng)給予雙套管持續(xù)腹腔沖洗，所以瘺口皮膚的護(hù)理至關(guān)重要。腸瘺患者病程長、痛苦大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)治療信心。該患者在全麻下行部分腸管切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥。因此，圍手術(shù)期白蛋白的變化、營養(yǎng)護(hù)理和腹腔雙套管的護(hù)理是本病例的護(hù)理重點(diǎn)。除此以外，還要做好下肢深靜脈血栓的預(yù)防等常規(guī)護(hù)理。

3 護(hù)理

3.1 營養(yǎng)支持管理

3.1.1 評估病情，制訂營養(yǎng)方案

患者入院后用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，評分為3分。因感染處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率明顯增加，以至消耗甚多，術(shù)后存在嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥，經(jīng)研究，我科室決定給予患者營養(yǎng)支持，并結(jié)合病情制訂了營養(yǎng)方案。根據(jù)方案，我們早期將給予病患完全腸外營養(yǎng)支持，待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，盡早過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。通過利用小腸的吸收供給營養(yǎng)，其優(yōu)點(diǎn)在于對恢復(fù)和維持胃腸道的生理功能有益，有利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)，可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞與功能的完整性，促進(jìn)腸道免疫功能增強(qiáng)[3]。

3.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理

3.1.2.1 能量計(jì)算 所需能量按30kcal/kg·d計(jì)算，給予方式為重力滴注，初始速度20mL/h，后增至100mL/h;初始劑量500kcal/d，第3天開始逐漸加量至1000kcal/d，第7天增至并穩(wěn)定在2000 kcal/d。

3.1.2.2 營養(yǎng)支持的監(jiān)測 對病患的營養(yǎng)支持，必須結(jié)合常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，據(jù)此隨時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，以確保營養(yǎng)支持成分和能量符合病患實(shí)際需求。1次/3d測定人體組織成分，1次/周測體重以及血漿蛋白等指標(biāo)。術(shù)后第7天血漿白蛋白僅為30.5g/L，輸注白蛋白及時(shí)糾正了低蛋白血癥。經(jīng)過40d的營養(yǎng)支持，本例BMI由15.4增加到16.3，血漿總蛋自從50.0g/L增加到72.1g/L，白蛋白為37.2g/L。

3.1.2.3 腹脹護(hù)理 患者于術(shù)后第6日啟動(dòng)EN，給予百普力500ml，20ml/h，患者無不適主訴。術(shù)后第7日：給予百普力500ml，40ml/h，4h后出現(xiàn)腹脹癥狀，測腹內(nèi)壓18mmhg，屬于中度腹脹，我們給予調(diào)整輸注速度，將速度減慢一半，并且保證營養(yǎng)液的溫度為37-40℃為宜，電子加溫器固定在鼻胃管近患者端30-50cm處，采取腹部按摩和床上抬臀運(yùn)動(dòng)，6h后復(fù)查，腹內(nèi)壓13mmhg，主訴腹脹減輕。術(shù)后第8日：給予百普力1000ml，50ml/h，輸注過程中，出現(xiàn)輕度腹脹，指導(dǎo)下床活動(dòng)后2h緩解。出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予開塞露40ml后排便1次。術(shù)后第9日：給予更換營養(yǎng)液能全力1000ml，60ml/h，耐受良好未出現(xiàn)腹脹。術(shù)后第10-11日：給予能全力1500ml，80ml/h，耐受良好。術(shù)后第12-14日：給予能全力2000ml，100ml/h，未出現(xiàn)腹脹，達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。

3.2 瘺口護(hù)理 瘺口護(hù)理主要為對瘺口周圍皮膚進(jìn)行管理。腸瘺大量的炎性滲出液，腸液等通過引流管滲出侵濕腐蝕周圍皮膚，使得皮膚發(fā)生紅腫，并且有滲液，因此我們每次給腹腔引流管換藥時(shí)，先用紗布蘸取溫水徹底清潔皮膚，待干后將皮膚保護(hù)膜噴灑2次，30s后再用銀離子輔料覆蓋，使用防過敏膠帶固定，滲出液不再與皮膚直接接觸，這樣就避免了腸液侵蝕皮膚，保證了皮膚的干燥，患者的紅腫、滲液癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

3.3 個(gè)性化的功能鍛煉 該患者6月5日行腸管切除術(shù)，術(shù)后第1-4日責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者床上做抬臀運(yùn)動(dòng)，由每次5個(gè)、3次/d，增加到每次20個(gè)，5次/d，同時(shí)自主活動(dòng)各關(guān)節(jié)。6月10日開始指導(dǎo)床下功能鍛煉，每次10min，3次/d。6月12日增加到20min，5次/d。6月15日可獨(dú)立下床活動(dòng)，每天2次平地走動(dòng)500m。6月23日可獨(dú)立步行800m，爬樓梯200級(jí)。6月30日每天1次爬樓梯400級(jí)。7月1日患者轉(zhuǎn)院。

3.4 下肢深靜脈血栓的預(yù)防 由于患者術(shù)后長期臥床，深靜脈血栓評分3分，我們制定了個(gè)性化的功能鍛煉來預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在術(shù)晨起就給患者穿上彈力襪，術(shù)后給予2/d的充氣式壓力泵治療。在床上做抬臀運(yùn)動(dòng)，由每次5個(gè)、3次/d，增加到每次20個(gè)、5次/d，同時(shí)足泵運(yùn)動(dòng)10次/h。4d后開始床上坐起，1次/d，做主動(dòng)四肢運(yùn)動(dòng)，逐漸增加到3次/d的坐起活動(dòng)。

4 小結(jié)

右半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)腸瘺發(fā)生率雖較低，但死亡率卻非常高。腸瘺會(huì)致大量腸液從瘺口流出，使機(jī)體丟失大量的水分、電解質(zhì)及消化液，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，由此帶來的循環(huán)衰竭，酸堿失衡，破壞了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，20世紀(jì)60年代前是腸瘺患者的主要致死原因[4]。在護(hù)理上應(yīng)該圍繞腸瘺引起的營養(yǎng)障礙而采取相應(yīng)的護(hù)理措施以達(dá)到糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)、控制感染、保護(hù)重要臟器功能的目的。

參考文獻(xiàn)

薄彪，楊凌洪，凌光烈.肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的療效觀察與評價(jià)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2012，6（2）：57-58.

周華，許嬡.危重癥患者營養(yǎng)支持指南解讀[J].中國實(shí)用外雜志，2008，11（28）：925—928.

王革非，任建安，王新波，等.腸瘺患者腔靜脈導(dǎo)管感染的回顧性分析[J].中華胃腸外科雜志，2002，5（3）：177—179.

黎介壽.腸外瘺[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：98