妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪的現(xiàn)狀及展望

張小燕　林艷　符白玲

摘要：妊娠期糖尿?。╠estational diabetes mellitus，GDM）是在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常，不包括妊娠前已經(jīng)被診斷的糖尿病患者妊娠時(shí)的高血糖狀態(tài)，我國(guó)GDM發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。雖然妊娠期糖尿病通過(guò)飲食及運(yùn)動(dòng)合理控制血糖，對(duì)母體和胎兒的影響能得到有效控制，并且在分娩后，血糖大都能恢復(fù)到正常水平，但其產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常及2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)及再次發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常孕婦，其子代發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)也高于正常孕婦子代。早期干預(yù)，不僅能有效降低妊娠期糖尿病婦女發(fā)生遠(yuǎn)期糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能降低子代發(fā)生遠(yuǎn)期糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。本文將對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪的管理的現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，為探討科學(xué)的GDM產(chǎn)后隨訪管理模式提供參考。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病，產(chǎn)后隨訪

妊娠期糖尿?。╠estational diabetes mellitus，GDM）是在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常，不包括妊娠前已經(jīng)被診斷的糖尿病患者妊娠時(shí)的高血糖狀態(tài)，我國(guó)GDM發(fā)生率約為4.3%[1]，。全國(guó)不同地區(qū)GDM發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)城市妊娠婦女GDM患病率從1999年的2.4%增高到6.8%，廣東省近年來(lái)的發(fā)病率約為8.7%～13.2%[2-3]。

與正常糖耐量（normal glucose tolerance，NGT）孕婦相比，GDM患者圍產(chǎn)期母嬰不良事件明顯增加。妊娠期間，高血糖可導(dǎo)致母體流產(chǎn)、妊娠期間高血壓疾病發(fā)生、感染、難產(chǎn)以及產(chǎn)道損傷等概率增高；也可使巨大兒、早產(chǎn)和胎兒畸形的發(fā)生率增高以及新生兒低血糖等危機(jī)情況。GDM不僅在妊娠期間對(duì)母兒健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而且即使分娩后，母體也將永久處于患2型糖尿?。═2DM）的高風(fēng)險(xiǎn)中。有研究表明：GDM產(chǎn)婦分娩5年內(nèi)發(fā)展為T2DM的比例高達(dá)50% [4]，發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)GDM病史產(chǎn)婦的7.43倍[5]，并且當(dāng)再次妊娠時(shí)GDM復(fù)發(fā)率將高達(dá)48% [6]，從而進(jìn)一步增加發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒時(shí)期暴露在高糖環(huán)境下，過(guò)多的能量導(dǎo)致胎兒脂肪增加，胰島素水平升高，而高胰島素血癥是兒童肥胖的使動(dòng)因素之一。GDM子代發(fā)生大于胎齡兒、臍血C肽水平升高、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒入住ICU的風(fēng)險(xiǎn)也隨時(shí)增加，遠(yuǎn)期發(fā)生糖代謝異常、高血壓、肥胖的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

由于GDM對(duì)于母體及子代的影響不止于妊娠結(jié)束，在產(chǎn)后若干年還會(huì)持續(xù)對(duì)母體及子代產(chǎn)生不良影響，因此，對(duì)于GDM對(duì)母體和胎兒遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的研究，受到人們的日益關(guān)注。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)所制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中，也將GDM作為糖尿病一種獨(dú)立分型，與1型糖尿病和2型糖尿病及特殊類型糖尿病并列管理[1]，共同制定了管理規(guī)范。GDM女性孕期的血糖管理已形成相對(duì)成熟且較穩(wěn)定的管理機(jī)制，而對(duì)于GDM女性產(chǎn)后血糖的長(zhǎng)期隨訪管理工作尚未完善。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)產(chǎn)后持續(xù)隨訪，同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可有效降低婦女及子代代謝性疾病的發(fā)生率 [7]。目前，鑒于GDM產(chǎn)婦分娩后T2DM的高發(fā)生率及再次妊娠時(shí)GDM的高復(fù)發(fā)率，產(chǎn)后隨訪管理，不管是從社會(huì)效應(yīng)還是經(jīng)濟(jì)效益考慮，都具有十分重要的意義；而對(duì)于GDM產(chǎn)后隨訪工作的開(kāi)展，也越來(lái)越被醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視。

1.隨訪時(shí)機(jī)

國(guó)內(nèi)外對(duì)于GDM產(chǎn)后隨訪的時(shí)機(jī)和項(xiàng)目，都有具體的要求，我國(guó)糖尿病防治指南中提出，GDM女性應(yīng)在產(chǎn)后6周進(jìn)行75g OGTT，并進(jìn)行終身隨訪[1]；中華醫(yī)學(xué)會(huì)分產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2014年制定的《妊娠合并糖尿病診治指南中》也對(duì)GDM女性產(chǎn)后隨訪時(shí)間進(jìn)行了規(guī)范要求，建議所有GDM女性在產(chǎn)后6-12周進(jìn)行隨訪，以后隨訪間隔時(shí)間至少3年[8]。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Fedration of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）于2015年發(fā)布的GDM指南中提出，GDM女性都應(yīng)該在產(chǎn)后6-12周復(fù)查75g OGTT，并提出建議，將GDM隨訪于兒童保健結(jié)合起來(lái)，可以很大程度上降低失訪率，從而完善對(duì)GDM的產(chǎn)后管理[9]；2014年ADA指南也指出，GDM女性產(chǎn)后6-12周需復(fù)查75g OGTT，如正常，此后每1-3年隨訪一次[10].四項(xiàng)指南中對(duì)GDM女性產(chǎn)后首次隨訪的時(shí)間和隨訪內(nèi)容具有一致性，即產(chǎn)后6-12周進(jìn)行75g OGTT檢查，對(duì)于后續(xù)的隨訪時(shí)間要求，也都傾向于每1-3年進(jìn)行隨訪一次。

2.隨訪內(nèi)容

2.1隨訪指標(biāo)

而對(duì)于產(chǎn)后隨訪的指標(biāo)，除了復(fù)查75g OGTT外，有文獻(xiàn)指出健康宣教是隨訪的重要內(nèi)容之一，并且建議從確診GDM開(kāi)始，就應(yīng)該告知GDM女性將來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并在產(chǎn)后隨訪中，重點(diǎn)指導(dǎo)其生活方式、合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行身高、體重、體質(zhì)指數(shù)腰圍及臀圍、產(chǎn)后血糖恢復(fù)情況的監(jiān)測(cè)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，對(duì)于有條件的女性，建議檢測(cè)血脂及胰島素水平。而對(duì)于GDM女性子代的隨訪，指南中也建議對(duì)子代進(jìn)行身長(zhǎng)、體重、頭圍、腹圍的測(cè)定，必要時(shí)檢測(cè)血壓及血糖[8]。

2.2隨訪內(nèi)容

國(guó)內(nèi)外目前針對(duì)GDM開(kāi)展的隨訪研究顯示，國(guó)內(nèi)的隨訪主要還是針對(duì)孕期體重管理與妊娠結(jié)局展開(kāi)[11-12]；而國(guó)外的隨訪的內(nèi)容，則比較廣泛，有針對(duì)產(chǎn)后隨訪依從性的研究，結(jié)果顯示，GDM女性產(chǎn)后隨訪率只有13.8%-18.5%[13-14]，研究顯示，如果醫(yī)生能提前進(jìn)行復(fù)診預(yù)約，隨訪率是沒(méi)有進(jìn)行預(yù)約者的3倍[15]。另外一個(gè)研究顯示，當(dāng)安排一名專職護(hù)士負(fù)責(zé)孕期及產(chǎn)后隨訪至少三次，并提供居家OGTT監(jiān)測(cè)，隨訪率由原來(lái)的18%上升到41%[16]，也有研究提出，通過(guò)電子信息系統(tǒng)發(fā)送隨訪提醒，隨訪率由9%提升到71.5%[17-18]，研究同時(shí)提到，GDM女性產(chǎn)后隨訪率不高，與沒(méi)有時(shí)間、需要照顧嬰兒、只關(guān)注GDM對(duì)孕期胎兒的危害性而忽視GDM的遠(yuǎn)期影響以及交通因素等[19-20]，而對(duì)于產(chǎn)后復(fù)查隨訪率較高的人群，則集中在高年齡段、初產(chǎn)婦、高收入、高教育水平以及在孕期使用過(guò)胰島素治療的群體[21]。2017年的最新研究證實(shí)了使用胰島素是高隨訪率的影響因素，但不支持與年齡、收入及教育水平有關(guān)聯(lián)[13]。

2.3隨訪年限

2018年發(fā)表的一篇為期16年的隊(duì)列隨訪，主要研究GDM女性產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病、高血壓及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示，GDM女性發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)在產(chǎn)后第一年最高，但產(chǎn)后1年內(nèi)的隨訪率不到60%[22]。日本一項(xiàng)專門針對(duì)GDM發(fā)展為2型糖尿病危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白和OGTT餐后2小時(shí)血糖值與5年內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病獨(dú)立相關(guān)，因此，為了早期診斷產(chǎn)后糖尿病，就需要關(guān)注孕婦孕期的糖化血紅蛋白及餐后2小時(shí)血糖高于臨界值的群體（5.6%和183mg/dl）[23]

2.4子代隨訪

針對(duì)CDM女性子代的隨訪研究，因?yàn)镚DM女性產(chǎn)后隨訪的高失訪率，對(duì)于GDM子代比較成熟的隨訪研究主要集中在GDM與新生兒低血糖發(fā)生相關(guān)性的研究。雖然有文獻(xiàn)建議對(duì)GDM子代的隨訪，重在健康生活方式的指導(dǎo)，避免早期的過(guò)度喂養(yǎng)，但暫時(shí)還沒(méi)有成熟研究數(shù)據(jù)可以借鑒[24]。

綜上所述，GDM女性產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病、高血壓、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高，其子代發(fā)生糖耐量異常、糖尿病、高血壓、肥胖的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加.因此，對(duì)于GDM女性開(kāi)展產(chǎn)后隨訪，進(jìn)行健康宣教，提倡定期檢查，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，進(jìn)行生活方式的干預(yù)，減少2型糖尿病及其他代謝性疾病的發(fā)生比例[25-26]。同樣要重視子代的產(chǎn)后隨訪，定期檢測(cè)兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況。避免超重和肥胖，降低其未來(lái)發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而且，隨訪工作應(yīng)從孕期確診GDM時(shí)進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)患者對(duì)于GDM對(duì)自身及子代影響的認(rèn)知，同時(shí)，進(jìn)行復(fù)診提醒，通過(guò)延續(xù)性的護(hù)理干預(yù)措施，提高GDM患者的隨訪率；有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以借助信息平臺(tái)建立隨訪隊(duì)列，建立動(dòng)態(tài)的完整的隨訪隊(duì)列，更全面更科學(xué)系統(tǒng)的完成隨訪工作，從而為GDM對(duì)母體及子代的遠(yuǎn)期影響提供研究數(shù)據(jù)。

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