雙向轉(zhuǎn)診模式在急診科急危重癥患者救治中的構(gòu)建及評價(jià)

王嵐

【摘?? 要】目的：探討雙向轉(zhuǎn)診在急診科急危重癥患者救治中效果。方法：對照組采用常規(guī)轉(zhuǎn)診模式，即醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診醫(yī)囑，由家屬自行選擇聯(lián)系醫(yī)院及轉(zhuǎn)運(yùn)方式或醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系基層醫(yī)院。觀察組采用醫(yī)聯(lián)體模式，即醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診醫(yī)囑，本科室負(fù)責(zé)開通從轉(zhuǎn)出醫(yī)院-運(yùn)送單位-接收醫(yī)院一體式通道，保障信息完善，在患者離開醫(yī)院大門開始作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，追蹤到達(dá)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院接診時(shí)間、急診處置時(shí)間、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、在急診滯留的時(shí)間的各個(gè)節(jié)點(diǎn)作為比較統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并對患者及其家屬對接診醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士滿意度、患者滿意度、途中并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：觀察組患者入院后所需要的急診醫(yī)生接診時(shí)間、急診所需處置時(shí)間、急診滯留的時(shí)間、在三級醫(yī)院的住院時(shí)間數(shù)據(jù)，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)護(hù)間及患者滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診模式在提高我院病人轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療護(hù)理水平的同時(shí)保障基層患者的安全，給予最佳的醫(yī)療服務(wù)，提升患者服務(wù)滿意度，也為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診流程制度平臺(tái)的建立提供一個(gè)參考。

【關(guān)鍵詞】分級診療;雙向轉(zhuǎn)診;醫(yī)聯(lián)體;醫(yī)改

【中圖分類號(hào)】R692????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? ??????【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0387-02

改革開放以來，黨和政府為全面推進(jìn)國家醫(yī)療體制改革，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，在醫(yī)藥，醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)院體制改革，國家重大醫(yī)學(xué)技術(shù)及裝備的研發(fā)上，投入了大量的人力與物力，也取得了顯著的成就[1-2]。但是，目前我國各個(gè)地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，存在著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不平衡，總量不足，結(jié)構(gòu)不合理，尤其是基層醫(yī)療服務(wù)能力供給較弱，長此以往，會(huì)嚴(yán)重制約國家醫(yī)改的效果，引發(fā)人民群眾對國家醫(yī)改的不滿。為著力解決這一問題，早在1997年中共中央，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確首次提出雙向轉(zhuǎn)診制度[3]。2009年新一輪醫(yī)改方案中再次明確了要實(shí)施社區(qū)、醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診制度;2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出，堅(jiān)持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，逐步實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診[4]。雙向轉(zhuǎn)診制度，已然成為我國目前在醫(yī)療資源分布不均衡的國情下提升人民群眾就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)的一種有效解決方案。

雙向轉(zhuǎn)診是我國分級診療的重要環(huán)節(jié)，也是提高區(qū)域全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要措施， 是區(qū)域頂級醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與基層醫(yī)療服務(wù)部門或?qū)？漆t(yī)院之間根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)歸和健康的需要互相轉(zhuǎn)診協(xié)作，相互治療的過程。但是在實(shí)際改革過程中，客觀上存在著不同級別醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制不完善、“急慢分治”政策措施不到位和“上下聯(lián)動(dòng)”管理體制不順的分級診療現(xiàn)狀，尤其是各個(gè)能級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏分工協(xié)作機(jī)制，導(dǎo)致在大醫(yī)院慢性病患者長期占用寶貴的床位資源，導(dǎo)致急危重癥患者要進(jìn)不能進(jìn)的亂象，而與此同時(shí)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，卻是門人煙稀少[5]。我院作為湖北省區(qū)域醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院之一與周邊多家縣級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院建立長遠(yuǎn)的合作關(guān)系，在以我院為中心，以急救中心為媒介合作模式下，順利為院內(nèi)各科室與院外基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了雙向轉(zhuǎn)診模式，承擔(dān)了多例急危重癥患者的接診與應(yīng)急救治任務(wù)，成立了行之有效的雙向轉(zhuǎn)診模式及溝通機(jī)制，調(diào)查顯示應(yīng)用效果較好，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總?cè)缦?/p>

1資料與方法

1.1一般資料

2017年7月至12月醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我科的病例56例為對照組，其中男36例，女20例，年齡23～86歲，平均56歲。2018年1月至6月醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我科的病例68例為觀察組，其中男40例，女28例，年齡42～75歲，平均50歲。兩組患者性別、年齡、文化程度等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)轉(zhuǎn)診模式，即醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診醫(yī)囑，由家屬自行選擇聯(lián)系醫(yī)院及轉(zhuǎn)運(yùn)方式或醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系基層醫(yī)院，在患者離開醫(yī)院大門開始作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，追蹤到達(dá)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院接診時(shí)間、 急診處置時(shí)間、 手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、在急診滯留的時(shí)間的各個(gè)節(jié)點(diǎn)作為比較統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并對患者及其家屬對接診醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士滿意度、患者滿意度、途中并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)聯(lián)體模式，即醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診醫(yī)囑，本科室負(fù)責(zé)開通從轉(zhuǎn)出醫(yī)院-運(yùn)送單位-接收醫(yī)院一體式通道，保障信息完善，在患者離開醫(yī)院大門開始作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，追蹤到達(dá)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院接診時(shí)間、 急診處置時(shí)間、 手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、在急診滯留的時(shí)間的各個(gè)節(jié)點(diǎn)作為比較統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并對接診醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士滿意度、患者滿意度、途中并發(fā)癥例數(shù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者接診時(shí)間、急診處置時(shí)間、 手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、急診滯留時(shí)間（Door in door out ）、并發(fā)癥發(fā)生率、 醫(yī)護(hù)互評滿意率、患者滿意率、住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 21.0 軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用 M（ QR）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急診滯留時(shí)間、 接診時(shí)間、急診處置時(shí)間、 住院時(shí)間比較（見表1）：觀察組患者在框架體系內(nèi)已完善相關(guān)準(zhǔn)備工作，入院后所需要的急診醫(yī)生接診時(shí)間、急診所需處置時(shí)間、急診滯留的時(shí)間、在三級醫(yī)院的住院時(shí)間數(shù)據(jù)，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ρ<0.05）。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)護(hù)互評滿意率比較、患者滿意率比較（見表2）：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)護(hù)間及患者滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ρ<0.05）。在各種并發(fā)癥中護(hù)理相關(guān)共發(fā)生3 起，均為管路堵塞，占總數(shù)的4.4%，無一起由交接引起?；颊邔τ谵D(zhuǎn)診的滿意度增加到92.6%，對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院間的急診就診體驗(yàn)有了極大的提升。另外，對于基層醫(yī)院而言，高效、有序、安全的轉(zhuǎn)診流程，同樣改善了上下級醫(yī)院醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系，有利于創(chuàng)作良好醫(yī)療大環(huán)境。

3討論

所謂雙向轉(zhuǎn)診是以患者實(shí)際病情需要為基礎(chǔ)而實(shí)行的綜合醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院與各專科醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)院診治過程[6]。有研究表明[7]，建立完善的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)程序和對接平臺(tái)，能保證治療的連續(xù)性、安全性。但目前醫(yī)療環(huán)境中，信息不通暢、接診流程不同、交接不完善等原因使轉(zhuǎn)診存在較大安全隱患和不足[3]，而通過有效的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立就診信息對接，能有效的保障患者轉(zhuǎn)診的順利、安全[8]。

雙向轉(zhuǎn)診的作用不單純體現(xiàn)在“下轉(zhuǎn)上”，更要保障“上轉(zhuǎn)下”的通暢。在我國現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體組織中，并沒有形成明確的上下轉(zhuǎn)診的明確責(zé)任主體或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，雖然形成了醫(yī)聯(lián)體，但主體醫(yī)院對患者的虹吸現(xiàn)象仍然嚴(yán)重[7]， 越是醫(yī)院規(guī)模越大，越是容易出現(xiàn)“ 一床難求” 的現(xiàn)象。因此，依托順暢的醫(yī)聯(lián)體的溝通框架的信息平臺(tái)，建立患者轉(zhuǎn)運(yùn)的上下綠色通道，也能在一定程度上緩解目前醫(yī)療環(huán)境中三級醫(yī)院看病難的困境。由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的患者，在病情穩(wěn)定后原路轉(zhuǎn)回，能很大程度上緩解上級醫(yī)院床位緊張狀況。但是在由上轉(zhuǎn)下的過程中，患者因?yàn)檫\(yùn)輸條件和搶救設(shè)備等因素的影響而存在途中安全隱患。在該模式中，下轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評估則由我院專家團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，對于患者全面機(jī)能及轉(zhuǎn)運(yùn)安全承受能力評估后，由我院急診科出診專業(yè)醫(yī)師，護(hù)士團(tuán)體進(jìn)行與患者或家屬確認(rèn)并全程負(fù)責(zé)，這在很大程度上承擔(dān)了下級醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)以及緊急醫(yī)療救治的風(fēng)險(xiǎn)。使整體救治更為安全、及時(shí)、全面、有序， 最大程度保證患者安全，給基層醫(yī)護(hù)人員信心。在以我院為中心的醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診框架內(nèi)，充分積極發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的作用，在提高我院病人轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療護(hù)理水平的同時(shí)保障基層患者的安全，給予最佳的醫(yī)療服務(wù)，提升患者服務(wù)滿意度，也為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診流程制度平臺(tái)的建立提供一個(gè)參考，有利于該項(xiàng)政策的全面開展落實(shí)與實(shí)施。

該模式在實(shí)施過程中也存在一定弊端，比如該模式局限于以我院為中心的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，對于在其他平行級別的單位中的運(yùn)行仍有信息溝通中斷的問題，這也限制了該模式的擴(kuò)大化發(fā)展，也是今后所需要改進(jìn)的方向。

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