納米碳技術(shù)在腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌術(shù)中尋找前哨淋巴結(jié)的臨床研究

付小萌 郭靜 姜娟

【摘 要】目的：本研究目的是分析子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)（Sentinel LymphNode， SLN）在子宮內(nèi)膜癌精準治療中的意義。方法：選取2016 年7 月1 日至2018 年12 月31 日于哈爾濱市第一醫(yī)院收治的26例子宮內(nèi)膜癌患者，所有患者采用宮頸注射納米碳，先行SLN 切除再行腹腔鏡下系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，對所有切除的淋巴結(jié)均行蘇木素-伊（Hematoxylin-eosin， HE）染色的常規(guī)病理檢測。應(yīng)用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2 檢驗或Fisher 確切概率法，并行一致性Kappa 檢驗。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：1 子宮內(nèi)膜癌SLN 檢出率為100%，雙側(cè)均檢出SLN 占92.3%（24/26），僅單側(cè)檢出SLN 占7.7%（2/26，左側(cè)2 例），準確性為100%，假陰性率為0，陰性預(yù)測值為100%。2 26 例子宮內(nèi)膜癌患者共切除SLN 164 枚，占切除總淋巴結(jié)的26.1%（164/628），平均切除SLN 6.47 枚/人，平均切除SLN 比NSLN 少11.86枚/人。3 子宮內(nèi)膜癌SLN 分布為閉孔區(qū)占53.2%（87/164），髂外區(qū)占23.7%（38/164）。結(jié)論：1、納米碳是很好的子宮內(nèi)膜癌SLN的示蹤劑，宮頸部位注射示蹤劑是顯示SLN 較好的注射途徑。2、子宮內(nèi)膜癌SLN 主要位于閉孔區(qū)和髂外區(qū)。3 、在子宮內(nèi)膜癌患者中行SLN 識別技術(shù)是安全、可行的。

【關(guān)鍵詞】前哨淋巴結(jié)；子宮內(nèi)膜癌；檢出率

【中圖分類號】R276 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）02-0137-02

A clinical study on the search of Sentinel lymph nodes in laparoscopic endometrial carcinoma with nanocarbon

Fu Xiaomeng Guo Jing Jiangjuan

（Harbin First Hospital Affiliated to Harbin Institute of Technology， Women's Section 1， Harbin， Heilongjiang 150010）

【Abstract】Objective： The purpose of this study was to analyze the significance of Sentinel lymph node（SLN） in the accurate treatment of endometrial carcinoma.Methods： 26 patients with endometrial cancer were selected from July 1， 2016 to December 31， 2018 at Harbin No. 1 Hospital. All patients were treated with cervical injection of Nano carbon， SLN was removed first and laparoscopic systemic lymph node resection was performed. All removed lymph nodes were routinely pathologically examined for Sumusu（HE） staining. SPSS21 .0 software is used for statistical analysis. The counting data is measured using the 2 test or the Fisher exact probability method， and the parallel consistency Kappa test. P & lt； 0.05 The difference is considered to be statistically significant.Results： 1 endometrial carcinoma had 100 % SLN detection rate， 92.3 %（24/26） were detected on both sides， 7.7 %（2/26， 2 cases on the left） were detected on only one side， and the accuracy was 100 %. The false sex rate was 0， The negative prediction is 100 %. A total of 26 patients with endometrial cancer had SLN 164 removed， accounting for 26.1 per cent of total lymph nodes removed（164/628）， with an average SLN of 6.47 resected per person and an average SLN of 11.86 less than NSLN. 3 The SLN distribution of endometrial carcinoma was 53.2 %（87/164） and 23.7 %（38/164）.Conclusion： 1. Nanocarbon is a good tracer for SLN of endometrial carcinoma， and cervical injection tracer is a good injection route for SLN. 2， endometrial carcinoma SLN is mainly located in the closed hole area and the external iliac area. 3， in the endometrial cancer patients with SLN recognition technology is safe and feasible.

【Keywords】Sentinel lymph nodes； Endometrial carcinoma；Detection rate

子宮內(nèi)膜癌是影響廣大婦女健康的常見惡性腫瘤之一，淋巴轉(zhuǎn)移是其主要的轉(zhuǎn)移方式。目前根據(jù)2016 年子宮腫瘤臨床實踐指南[1]推薦，子宮內(nèi)膜癌治療以全面分期手術(shù)為主。早期子宮內(nèi)膜癌患者中僅有10%-15%發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃帶來的長期淋巴水腫卻高達23%[3]。研究[4]提示，尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)具有正常的防御功能，因此，如何既可以獲得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的信息，又可以避免廣泛的淋巴結(jié)切除帶來的手術(shù)風(fēng)險，是亟待解決的問題。

為解決這一問題，前哨淋巴結(jié)（Sentinel Lymph Node， SLN）逐漸成為腫瘤外科中的研究熱點[5]。若SLN 陰性，提示區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，則可避免常規(guī)的腹膜后淋巴結(jié)清掃，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2016 年7 月1 日至2018 年12 月31 日于哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬哈爾濱市第一醫(yī)院收治的26 例子宮內(nèi)膜癌患者，所有患者均先行腹腔鏡下SLN 摘除，再行全面分期手術(shù)。

1.2 實驗材料

材料試劑：納米碳生產(chǎn)廠家為江蘇濟川藥業(yè)集團有限公司，劑量為 2ml，20mg。

1.3 實驗方法

1.3.1 注射部位

手術(shù)患者取膀胱結(jié)石位，麻醉成功后，暴露宮頸，宮頸注射納米碳2ml。建立氣腹，先切除染色的SLN 淋巴結(jié)，并單獨裝袋標記，之后再行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。

1.3.2 手術(shù)方式及范圍

建立氣腹后，先腹腔鏡下全面探查盆腹腔臟器及腹膜，行SLN 的識別和切除，之后行筋膜外全子宮、雙附件及盆腔±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。

1.3.3 術(shù)后病理檢查

手術(shù)切除的SLN 及非前哨淋巴結(jié)（NSLN）均行石蠟包埋，連續(xù)切片，蘇木素-伊紅（Hematoxylin-eosin， HE）染色等常規(guī)病理檢測。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，對檢出率、假陰性率等采用四格表法進行統(tǒng)計描述；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 判斷標準

參照美國Louisville 大學(xué)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)標準[6] 。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料

2.1.1.1 年齡與BMI

26 例子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病年齡為35-68 歲，平均發(fā)病年齡為52.88 歲，中位年齡53 歲，其中<53 歲者12 例（47.0%），≥53 歲者14例（53.0%）。絕經(jīng)前者14 例（51.5%），絕經(jīng)后者12 例（48.5%）。

26 例子宮內(nèi)膜癌患者BMI 為18-41Kg/m2，平均BMI 為27.25Kg/m2，

其中<25Kg/m2 者11 例（34.8%），≥25Kg/m2 者15 例（65.2%）。

2.1.2 病理資料

2.1.2.1 腫瘤大小

按手術(shù)切除子宮標本后病灶直徑大小劃分，<2cm 者7 例（30.3%），

≥2cm 者19 例（69.7%）。

2.1.2.2 手術(shù)病理分期

采用2009 年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）制定的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期

標準進行全面的手術(shù)病理分期。ⅠA 期20 例（76.9%），ⅠB 期3 例（11.5%），Ⅱ期1 例（0.3%），ⅢC1 期2 例（3.0%），ⅣB 期1 例（0.3%）。

2.1.3 SLN 檢出率

子宮內(nèi)膜癌SLN 檢出率為100%，雙側(cè)均檢出SLN 占92.3%（24/26），僅單側(cè)檢出SLN 占7.7%（2/26，左側(cè)2 例），準確性為100%，假陰性率為0，陰性預(yù)測值為100%。

2.1.4 SLN 與NSLN 切除的個數(shù)

26 例子宮內(nèi)膜癌患者共切除SLN 164 枚，占切除總淋巴結(jié)的26.1%（164/628），平均切除SLN 6.47 枚/人，平均切除SLN 比NSLN 少11.86枚/人。

2.1.5 SLN 分布

子宮內(nèi)膜癌SLN 分布為閉孔區(qū)占53.2%（87/164），髂外區(qū)占23.7%（38/164），髂內(nèi)區(qū)占7.7%（12/164），髂總區(qū)占7.5%（12/164），宮旁區(qū)占0.6%（1/164），腹股溝深區(qū)占0.18%（3/164），腹主動脈旁左側(cè)區(qū)占4.4%（7/164），右側(cè)腔靜脈旁區(qū)占0.18%（3/164），骶前區(qū)占0.12%（2/164）。

2.1.6 SLN 與腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)一致性比較

26 例子宮內(nèi)膜癌患者中3 例檢測出SLN 陽性，NSLN 無轉(zhuǎn)移；23 例患者SLN 及NSLN 均無轉(zhuǎn)移。用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)處理分析SLN 與腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的一致性，得出kappa 值為1.000，P<0.001，提示SLN 與腹膜后淋巴結(jié)具有完全一致的轉(zhuǎn)移狀態(tài)。

2.1.7 不良反應(yīng)

所有病例宮頸注射納米碳過程順利，注射完成后沒有出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)，手術(shù)過程順利，術(shù)后尿液染色情況均在24-48 小時后消失。

2.1.7 術(shù)后情況

26 子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后均恢復(fù)良好，平均手術(shù)時間為239.70±53.123分鐘，平均術(shù)后最高體溫為38.36±0.655℃ ，平均術(shù)后住院天數(shù)為6.42±2.314 天。

3 討 論

SLN 是指原發(fā)腫瘤通過淋巴轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，SLN 有無轉(zhuǎn)移可以反映其后區(qū)域性淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的狀況。

目前，示蹤劑的選擇依據(jù)種類不同主要分為三種：生物染料示蹤劑、放射性核素示蹤劑和聯(lián)合示蹤劑。

新型的生物染料示蹤劑目前有納米活性碳（nanocativated carbon）和熒光染料吲哚菁綠（indocyanine green）兩種。國內(nèi)研究顯示納米活性碳較亞甲藍具有繪圖時間短、吸附性強、穩(wěn)定性好、持續(xù)時間長、可操作性強的優(yōu)勢[19-20]。

目前根據(jù)文獻報道，子宮內(nèi)膜癌示蹤劑的注射途徑有宮腔鏡下瘤周注射，子宮漿膜下注射，宮頸注射三種。三種途徑比較結(jié)果宮頸部位注射示蹤劑是子宮內(nèi)膜癌顯示SLN 較好的注射途徑。

4 結(jié)論

4.1 納米碳是很好的子宮內(nèi)膜癌SLN示蹤劑，宮頸部位注射示蹤劑是子宮內(nèi)膜癌顯示SLN 較好的注射途徑。SLN 檢出率及陰性預(yù)測值是評判此技術(shù)的關(guān)鍵指標。

4.2 子宮內(nèi)膜癌SLN 主要位于閉孔區(qū)和髂外區(qū)。

4.3 在子宮內(nèi)膜癌患者中行SLN 識別技術(shù)是安全、可行的。

參考文獻

[1]林仲秋， 謝玲玲等. 2016 NCCN 子宮腫瘤臨床實踐指南解讀[J]. 中國實用婦科及產(chǎn)科雜志， 2016， 32（2）：117-122.

[2]Abu-Rustum NR， Khoury-Collado F， Pandit Taskar N， etal. Sentinel lymphnode mapping for grade 1 endometrial cancer：is it the answer to the surgicalstaging dilemma？[J]. Gynecol Oncol， 2009， 113（2）：163-169.

[3]K. J. Yost， A. L. Cheville， M. M. Al-Hilli， A. Mariani， B. A. Barrette， M. E.McGree， etal. Lymphedema after surgery for endometrial cancer：prevalence，risk factors， and quality of life， Obstet. Gynecol. 124（2014）307-315.

[4]Lheureux S， Oza AM. Endometrial cancer-targeted therapies myth or reality？Review of current targeted treatments[J]. Eur J Cancer， 2016， 59：99-108.

[5]Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma[J] Cancer，1977， 39（2）：456-466.

[6]Lyman GH， Giuliano AE， Somerfield MR， etal. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsyin early stage breast cancer[J]. J Clin Oncol， 2005， 23（30）：7703-7720.

資助項目：

哈爾濱市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)項目（2017AB9BS041）