ICU無創(chuàng)正壓通氣患者發(fā)生譫妄的護(hù)理研究進(jìn)展

羅世秋 鄧月婷 肖虹 陳麗西

【摘 ?要】對無創(chuàng)正壓通氣患者的危害、評估工具及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，包括對于無創(chuàng)正壓通氣患者最適宜的譫妄評估方法及藥物非藥物干預(yù)措施、護(hù)士的管理培訓(xùn)方法。譫妄定義為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)。ICU患者發(fā)生譫妄率高達(dá)35-80%，而機(jī)械通氣是譫妄發(fā)生的獨(dú)立高危因素。近年來，無創(chuàng)正壓通氣治療在ICU的應(yīng)用范圍逐漸增大。但無創(chuàng)正壓通氣需要患者在清醒配合下進(jìn)行，預(yù)防譫妄，確保無創(chuàng)正壓通氣的有效性尤為重要，有助于避免氣管插管，從而縮短患者住院時間，提高生存率

【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)正壓通氣 ;ICU;譫妄

【中圖分類號】R47;R473.25 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0193-02

國內(nèi)護(hù)理對譫妄日趨重視，但I(xiàn)CU護(hù)士對譫妄的認(rèn)識仍不足。因此，綜述無創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄的護(hù)理研究進(jìn)展，為臨床做參考。

1 無創(chuàng)通氣患者發(fā)生譫妄的危害

譫妄具有起病急，病程短，病重且發(fā)展迅速等特點(diǎn)，對于ICU中無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者發(fā)生譫妄會不僅會延長機(jī)械通氣時間，更甚者會進(jìn)行氣管插管，增加感染風(fēng)險及病死率，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后。

2 正確應(yīng)用評估工具早期識別譫妄：雖然國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理逐漸重視譫妄的防止，但I(xiàn)CU護(hù)士對譫妄的評估仍然不足，譫妄評估并未列入護(hù)理常規(guī)評估項目，多數(shù)護(hù)士根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)識別譫妄，一旦發(fā)生譫妄，已經(jīng)讓人措手不及。

2.1 CAM-ICU（ICU意 識 模 糊 評 估 法）：CAM-ICU是Ely等，于2001年在《精神疾病的診段和統(tǒng)計手冊》第4版的基礎(chǔ)上改良而成。其優(yōu)點(diǎn)是簡單易操作，但護(hù)士在實(shí)踐過程中常常遇到患者不配合等因素導(dǎo)致評估依從性和正確率不高的問題。

2.2 ICDSC（重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表）：是劉尚昆等，對國際通用的ICDSC，進(jìn)行編譯，制訂了中文版ICDSC，是ICU醫(yī)務(wù)人員使用的譫妄評估工具，其敏感度較高，耗時較短操作相對復(fù)雜。

2.3 APACHEⅡ：PADIS指南明確指出，譫妄的發(fā)生與APACHE評分強(qiáng)烈相關(guān)。有研究表明，患者入院時 APACHEⅡ評分≥21 分，且行機(jī)械通氣者，譫妄發(fā)生率高達(dá) 80% 。

因此，對于無創(chuàng)機(jī)械通氣患者評估譫妄，合理利用評估工具是最為重要的，早期APACHEⅡ評分對譫妄的發(fā)生有較好的預(yù)測價值，篩選出易譫妄的高?；颊撸俾?lián)合CAM-ICU等對譫妄患者進(jìn)行一個合理評估以提高譫妄評估的準(zhǔn)確性。

3 非藥物干預(yù)：

3.1改善睡眠障礙：經(jīng)過調(diào)查顯示，睡眠剝奪時間也是譫妄影響高危因素，因此，護(hù)理人員在夜間應(yīng)減弱燈光的亮度，減少觀察的頻率及醫(yī)療干預(yù)的次數(shù)，使患者的睡眠不被打斷，恢復(fù)正常的睡眠節(jié)律。

3.2 充分溝通與交流：及時了解和滿足患者需求，對于不配合治療的患者，盡量選擇給予家屬參與式護(hù)理干預(yù)，可有效降低譫妄的發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣及ICU住院時間，并同時提高了家屬滿意度。

3.3 降低約束率：是譫妄發(fā)生的獨(dú)立因素，且約束時間和次數(shù)增加，譫妄發(fā)生率將成倍增加。有研究表明，采取縮減約束方案，即通過患者意識和鎮(zhèn)靜評分、溝通能力和配合度等評估來制定的約束決策方案，代替以護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)的約束決策，可以減少不必要的約束。

3.4早期運(yùn)動：當(dāng)患者存在自主意識但無法離床時，應(yīng)與患者配合，進(jìn)行主動的關(guān)節(jié)活動后給患者進(jìn)行床上腳踏車運(yùn)動20min，每天 2 次，上下午各 1 次，結(jié)合在睡覺前佩戴遮光眼罩睡眠，早晨6：00將其 摘 除，能有效減少患者的譫妄發(fā)生率。傳統(tǒng)氣功健身法也是早期康復(fù)鍛煉的有效方法，如八段錦、太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)等。

3.5中醫(yī)護(hù)理技術(shù)防治譫妄：如耳穴壓豆配合五行音樂療法，取穴心、神門 、交感、皮質(zhì)下，以達(dá)到寧心安神、定志的目的;五音療法即根據(jù)辯證為患者放合適的音樂，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、安神的目的，促進(jìn)人體陰陽平衡、調(diào)和氣血，舒暢情志。 足浴和足底穴位按摩能使患者精神放松，減少ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率。

4 藥物干預(yù)：

有研究表明，早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜可減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，同時改善患者出科后的心理狀態(tài)。使用右美托咪定模擬人體生物鐘鎮(zhèn)靜可降低ICU 機(jī)械通氣病人譫妄的發(fā)生率，同時右美托咪定有助于提高ICU 機(jī)械通氣的臨床預(yù)后，延緩譫妄出現(xiàn)時間并縮短延續(xù)時間。

管理

4.1系統(tǒng)性培訓(xùn)：由于國內(nèi)護(hù)理人力資源相對緊張，許多護(hù)士知曉譫妄評估重要性但未能做到常規(guī)評估，而對于譫妄的分型、臨床表現(xiàn)、評估工具的不了解，護(hù)士在評估過程中的主觀情緒也影響了其對譫妄評估的正確率。故而系統(tǒng)性的培訓(xùn)是非常有必要的。有研究表明。培訓(xùn)后ICU護(hù)士譫妄知識水平有大幅度提高。因此科室應(yīng)對譫妄進(jìn)行組織性的培訓(xùn)，將譫妄評估納入常規(guī)性的評估當(dāng)中。

4.2集束化管理：進(jìn)行專業(yè)團(tuán)隊集束化管理，能更有效預(yù)防無創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄，但集束化干預(yù)策略的研究還處于初步研究階段，在實(shí)施過程中對跨專業(yè)協(xié)作要求較高，具有一定實(shí)用局限性。

5 討論：

對于無創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄，現(xiàn)階段譫妄評估工具的在實(shí)際操作過程中仍然存在較多問題，有待進(jìn)一步探討最佳評估時間及頻率、探索更加方便實(shí)用的評估工具。

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