膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療策略

吳俊林　蔡波濤　曹俊杰

【中圖分類號(hào)】R684.3????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0331-01

骨關(guān)節(jié)炎是一種多因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病，其病變特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生。臨床上以受累關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)受限為特點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎中最常見的一種，約有1/3的老年人會(huì)罹患此病。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎定義為：膝關(guān)節(jié)疼痛伴影像學(xué)上骨贅形成或膝關(guān)節(jié)疼痛、大于40歲、晨僵小于30分鐘。

隨著人口老齡化的加劇，退行性膝關(guān)節(jié)病變的發(fā)病率在 逐年提高，據(jù)調(diào)查預(yù)計(jì)，60歲以上人群50%的膝關(guān)節(jié)X線片 上有骨關(guān)節(jié)的退行性改變，75歲以上老年人群中有近80% 的人有骨關(guān)節(jié)炎，而又以膝骨關(guān)節(jié)炎最常見，占所有骨關(guān)節(jié)炎的19%。在膝骨關(guān)節(jié)炎中，前內(nèi)側(cè)的骨關(guān)節(jié)炎比例高達(dá)30%，它主要指軟骨和骨的磨損在內(nèi)側(cè)間室的前部和中央部，前后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶功能完好的骨關(guān)節(jié)炎，其主要體征為：a）站立時(shí)膝痛，行走時(shí)加重，坐位時(shí)緩解;b）膝伸直或盡可能伸直時(shí)，膝內(nèi)翻（5°～15°）并且不能得到矯正;c）屈曲20°或更多時(shí)，內(nèi)翻可以矯正;d）屈曲90°內(nèi)翻自動(dòng) 矯正。目前，對(duì)于前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的治療方法主要有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）、單髁置換術(shù)（UKA）和脛骨高位截骨 術(shù)（HTO）等，而UKA創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留了前交叉韌帶（ACL）及正常本體感覺、行走中更接近正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)等;優(yōu)勢(shì)較為明顯，已越來越得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。

一、

a、膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛（關(guān) 節(jié) 線 前 方）、前后抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)及側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性。b、膝前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室軟骨完全缺如;c、膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室正常或輕度退變;膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻<15°，且在外力作用下可糾正到中立位、屈曲畸形<15°;d、膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°;e、膝關(guān)節(jié)ACL[或后交叉韌帶（PCL）、或內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）]結(jié)構(gòu)及功能完整。

二、禁忌癥

a）合并嚴(yán)重內(nèi)科等疾病不適合手術(shù);b）感染;c）炎性關(guān)節(jié)炎（多間室病變）;d）ACL（或 PCL、或 MCL）缺失或嚴(yán)重?fù)p害;e）關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形不能充分矯正;f）內(nèi)外側(cè)的半脫位，不能在外翻應(yīng)力像中矯正;g）屈曲畸形>15°;h）麻醉狀態(tài)下屈曲范圍<100°;i）髕股關(guān)節(jié)骨缺失或存在骨性隆起等。

三、術(shù)前準(zhǔn)備仔細(xì)體格檢查，行負(fù)重位雙下肢全長X線片、站立位膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及髕骨軸位、外翻應(yīng)力位X線片檢查，并測(cè)量雙下肢力線，懷疑外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)及韌帶等損傷時(shí)加做膝關(guān)節(jié)MRI檢查。術(shù)前行血常規(guī)、血沉及 C 反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查，排除感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病。術(shù)前口服塞來昔布膠囊超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前30min予以抗生素預(yù)防感染，使用氨甲環(huán)酸減少術(shù)中出血。

四、手術(shù)方法

1、選擇腰麻或者全麻，取仰臥位，患肢大腿上氣囊止血帶，置于專用大腿托架上，使髖關(guān)節(jié)屈曲約30°，輕度外展，小腿自然下垂，保證膝關(guān)節(jié)自然屈曲至少100°，取膝內(nèi)側(cè)切口，近端至髕骨上緣，遠(yuǎn)端止于脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)，切口平均長（8.0±1.5）cm，切除部分髕下脂肪墊，暴露脛骨前部，自動(dòng)拉鉤置于關(guān)節(jié)滑膜腔，常規(guī)檢查髕股關(guān)節(jié)、ACL、外側(cè)間室，清理關(guān)節(jié)，充分去除股骨內(nèi)側(cè)緣及髁間窩兩 側(cè)緣的大型骨贅、盡可能多切除內(nèi)側(cè)半月板及增生滑膜，切勿松解內(nèi)側(cè)副韌帶;

2、脛骨截骨 將脛骨截骨導(dǎo)向器置于脛骨上，近端置于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3處，遠(yuǎn)端對(duì)準(zhǔn)第1、2跖骨間，取后 傾7°，確 定 截骨厚度（截骨應(yīng)在脛骨侵蝕最深的部位向下2mm或3mm 水平進(jìn)行），用頭釘和無頭釘固定導(dǎo)向器。首先使用往復(fù)鋸作脛骨的垂直截骨，截骨應(yīng)位于ACL邊緣的內(nèi)側(cè)，鋸片方向指向股骨頭，鋸片必須達(dá)到脛骨平臺(tái)后部，并略微超出一點(diǎn)，向下截骨至脛骨導(dǎo)向器上面，然后在內(nèi)側(cè)副韌帶保護(hù)裝置保護(hù)下進(jìn)行水平截骨，取出截骨片，測(cè)量截骨假體型號(hào)，通過試模選擇合適的假體。脛骨截骨的厚度應(yīng)該能夠容納脛骨模板及一個(gè)4mm 厚的襯墊。

3、股骨截骨 使膝關(guān)節(jié)屈曲45°，于髁間窩前內(nèi)角前方1 cm處使用直徑5mm 的開口錐鉆孔進(jìn)入髓腔，插入髓內(nèi)定位 桿，隨后屈曲90°，再次插入脛骨模塊和測(cè)厚器，靠近股骨 髁中心線上鉆一直 徑6mm孔道，安放股骨鉆孔導(dǎo)向器，經(jīng) 導(dǎo)向器向股骨內(nèi)鉆孔，插入截骨模塊，沿模塊小心切除股骨后 髁，切除半月板后角;安裝0號(hào)磨栓，行股骨初次研磨，使用 測(cè)厚器測(cè)量屈曲及伸直間隙，根據(jù)間隙選擇不同型號(hào)研磨栓行再次研磨，并去除股骨髁后角剩余的骨組織。

4、安裝假體安裝脛骨及股骨試模，證實(shí)屈伸間隙平衡，將脛骨模板插入并定位所需位置，使其后緣與脛骨皮質(zhì)齊平，使用往復(fù)鋸沿脛骨模板上凹槽切割出1cm深的溝 槽，取下脛骨模板，使用脛骨溝鑿?fù)诔龉琴|(zhì)，安裝脛骨、股骨試模及半月板襯墊，確保屈伸膝關(guān)節(jié)無撞擊，屈伸間隙平衡，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及間隙張力佳。然后在脛骨、股骨上鉆孔，使用注射羅哌卡因于關(guān)節(jié)囊周圍常規(guī)封閉，予以骨水泥固定脛骨、股骨假體，去除周圍骨水泥，保持膝關(guān)節(jié)屈曲45°位，對(duì)骨水泥加壓至凝固，松止血帶，沖洗切口，止血，置引流管1根，接負(fù)壓裝置，逐層縫合切口。

5 假體選擇 所有患者均采用 BiometⅢ代牛津單髁假 體，活動(dòng)半月板襯墊為超高分子聚乙烯，厚度3～5mm，股骨假體和脛骨平臺(tái)假體為鉆鉻鉬合金，股骨假體為單柱或者雙 柱球面，股骨假體及脛骨平臺(tái)假體均采用骨水泥固定。

6 術(shù)后處理 切口采用彈力繃帶加壓包扎固定，靜脈給予抗生素24h預(yù)防感染，術(shù)后使用帕瑞昔布鈉40mgbid止 痛及冰敷膝關(guān)節(jié)等處理;術(shù)后當(dāng)日行股四頭肌收縮鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后12h開始使用低分子肝素4000u iHqd預(yù)防下肢深 靜脈血栓形成，拔除血漿引流管后行屈伸膝練習(xí)，并扶拐下床行走。隨后逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，逐漸棄拐行走;術(shù)后2周視切口愈合情況拆線。

五、

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見病、多發(fā)病，50歲以上人群骨關(guān)節(jié)炎患病率 達(dá)60%，75歲以上高達(dá)80%，而癥狀較重，功能嚴(yán)重受限的患者則需要行TKA治療。膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎病變范圍位于內(nèi)側(cè)間室的前部和中央部，行TKA 治療會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，丟失較多正常的骨質(zhì)，故選擇創(chuàng)傷更小的手術(shù)顯得格外重要。隨著假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，UKA得到了較快的發(fā)展，成為解決膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的良好選 擇，其優(yōu)良的療效備受青睞。與TKA相比，UKA僅置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，保留了交叉韌帶、對(duì)側(cè)間室以及髕股關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，保留本體感覺，術(shù)后并發(fā)癥少。與HTO 相比，UKA的優(yōu)勢(shì)在于：創(chuàng)傷小、允許早期負(fù)重活動(dòng)、康復(fù)時(shí)間縮短、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等，且諸多報(bào)表明UKA生存率較HTO更好 。