神經(jīng)危重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及預(yù)后探討

摘要：作為臨床上常見(jiàn)病癥之一，神經(jīng)危重癥在我國(guó)現(xiàn)階段中具有比較高的發(fā)病率，不僅能夠?qū)θ藗兊纳硇慕】翟斐呻p重?fù)p害，同時(shí)還會(huì)危及患者的生命安全，危害性非常大。為此，臨床醫(yī)師有必要加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)危重癥患者進(jìn)行早期對(duì)癥治療的力度。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于神經(jīng)危重癥患者而言，其發(fā)生躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，且在躁動(dòng)發(fā)生后還會(huì)出現(xiàn)一系列的病理變化，比如：缺血缺氧、胸腔內(nèi)壓增高以及血壓增高等，從而引發(fā)了顱內(nèi)壓增高的情況，使得靜脈回流嚴(yán)重受阻，并于最終引發(fā)了腦血容量明顯降低的情況。此研究，筆者將針對(duì)神經(jīng)危重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療和預(yù)后進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)痛；神經(jīng)危重癥；預(yù)后；鎮(zhèn)靜

【abstract】as one of the common clinical diseases，neurosis has a relatively high incidence in China at this stage，which can not only cause double damage to people's physical and mental health，but also endanger the safety of patients' lives，with great harm. Therefore，it is necessary for clinicians to strengthen the early symptomatic treatment of patients with critical neurological diseases. Study found that for nerve critically ill patients，the risk of agitation is very high，and the agitation after there will be a series of pathological changes，such as：ischemia hypoxia，increased intrathoracic pressure and increased blood pressure，causing the increasing pressure in the situation，makes the venous reflux was disrupted，and eventually result in a cerebral blood volume is decreased obviously. In this study，the author will review the analgesic and sedative treatment and prognosis of patients with neurologic critical illness.

【key words】analgesia；Neurologic critical disease；The prognosis；calm

近幾年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)一步提升，人們的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)都發(fā)生了較大的改變，使得諸多的疾病發(fā)病率都呈現(xiàn)出了連年增高的趨勢(shì)，進(jìn)而對(duì)人們的身體健康與生活質(zhì)量都造成了較大的影響[1]。目前，神經(jīng)危重癥在我國(guó)臨床上比較常見(jiàn)，主要包括顱腦損傷等嚴(yán)重疾病，能夠致人殘疾和死亡，危害性非常大。相關(guān)資料中提及[2]，對(duì)于顱腦損傷患者而言，其在發(fā)病后比較容易出現(xiàn)躁動(dòng)的情況，而躁動(dòng)的發(fā)生則通常伴隨有一系列的病理改變，主要有血壓增高、缺血缺氧以及胸腔內(nèi)壓增高等，使得顱內(nèi)壓明顯增高，進(jìn)而對(duì)靜脈回流造成了阻礙，并于最終引發(fā)了腦血容量明顯降低的情況。對(duì)于神經(jīng)危重癥的治療，臨床醫(yī)師通常會(huì)采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等方法，多項(xiàng)研究表明[3]，積極對(duì)神經(jīng)危重癥患者施以鎮(zhèn)靜治療，能夠起到降低顱內(nèi)壓、減少腦血容量以及改善腦代謝等作用。對(duì)于中重度顱腦損傷患者而言，其使用鎮(zhèn)靜劑的概率比較高。一項(xiàng)國(guó)際實(shí)驗(yàn)表明[4]，顱內(nèi)壓ICP超過(guò)20mmHg時(shí)，北非利用的是90%的鎮(zhèn)靜劑，歐洲利用的是95%的鎮(zhèn)靜劑，若顱內(nèi)壓ICP介于20-30mmHg之間，需要利用95-96%的鎮(zhèn)靜劑，但若顱內(nèi)壓ICP超過(guò)30mmHg時(shí)，基本不會(huì)對(duì)患者使用鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)樵谶@種情況之下，患者發(fā)生躁動(dòng)的幾率非常小。《顱腦外傷指南》中提及[5]，需要對(duì)顱腦外傷患者施以鎮(zhèn)靜治療，也就是對(duì)于顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重顱腦損傷亦或者是躁動(dòng)者而言，需積極對(duì)其施以選擇性應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑治療，并且，需要控制鎮(zhèn)靜劑使用的時(shí)間在安全氣道保護(hù)之前，比如：在氣管插管之前就應(yīng)當(dāng)對(duì)患者施以鎮(zhèn)靜治療。此研究，筆者針對(duì)神經(jīng)危重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及預(yù)后進(jìn)行綜述，總結(jié)如下。

1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療分析

在顱腦損傷患者的臨床治療工作中，鎮(zhèn)靜療法的使用具有非常高的應(yīng)用價(jià)值，其一，能夠有效緩解患者的躁動(dòng)、焦慮以及疼痛等癥狀，對(duì)于重癥顱腦損傷以及顱腦損傷恢復(fù)期患者而言，其發(fā)生躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)都非常高[6]，故，積極對(duì)患者施以鎮(zhèn)靜治療，不僅能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)的程度，同時(shí)還能有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率，增強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣以及人工氣道的耐受性，從而有助于確保各種醫(yī)療操作的順利開(kāi)展。其二，能夠?qū)颊叩陌d癇持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行有效的控制，目前，臨床最常使用的藥物有三種，分別是：硫賁妥鈉，其對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的控制率為64%左右；丙泊酚的控制率在68%左右的范圍之內(nèi)，咪達(dá)唑侖的控制率在78%左右的范圍之內(nèi)，可見(jiàn)，相比較于丙泊酚合硫賁妥鈉，咪達(dá)唑侖在控制癲癇中具有更高的應(yīng)用價(jià)值[7]。其三，能夠?qū)σ虻蜏厮碌暮畱?zhàn)進(jìn)行有效的防治。當(dāng)人體處于亞低溫狀態(tài)時(shí)，若在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上，對(duì)患者施以輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，不僅能夠顯著提升療效，同時(shí)還能有效降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率，確?；颊呱】怠，F(xiàn)代研究表明[8]，于輔助低溫治療的過(guò)程當(dāng)中，丙泊酚的使用率占鎮(zhèn)靜劑比例的26%左右，而咪達(dá)唑侖的使用率則為74%左右。在低溫治療期間，臨床醫(yī)師通常會(huì)對(duì)患者施以輔助鎮(zhèn)靜劑治療，其目的主要在于降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率[9]。

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于重癥患者的治療，通常采取的是灌注脫水劑以及低溫等療法，另外，還有控制腦容量，其目的在于對(duì)腦血流量進(jìn)行有效的控制，并由此起到降低顱內(nèi)壓的效果[10]。通過(guò)積極控制腦容量能夠顯著減少顱腦創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)預(yù)后改善。在一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)當(dāng)中[11]，予以53例顱腦損傷患者控制腦容量聯(lián)合常規(guī)治療，并對(duì)另外53例患者施以常規(guī)治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的愈合良好率為38%，比常規(guī)治療組的29%高。表明，采取控制腦容量療法對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行輔助治療，可顯著提高其病情控制的效果，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)預(yù)后改善。

2 治療情況分析

在減少腦能量代謝與減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度這兩方面上，臨床醫(yī)師通常采取的是低劑量硫賁妥鈉、芬太尼和咪達(dá)唑侖，以及β受體阻滯劑，亦可利用α2受體激動(dòng)劑，例如：可樂(lè)定等。在隆德概念中提及到[12]，鎮(zhèn)靜的方法與目的主要是為了減少大腦的能量代謝以及減輕創(chuàng)傷應(yīng)激損害的程度，需聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜藥物。需于充分鎮(zhèn)痛的前提之下，對(duì)患者施以鎮(zhèn)靜治療。而鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜則是兩個(gè)不同的概念，對(duì)于頑固性顱內(nèi)高壓者，需利用硫噴妥鈉；對(duì)于存在寒戰(zhàn)樣癥狀者，需利用哌替啶，而丙泊酚則不在隆德概念之中，以（是否在此處添加“避免”一詞？）引發(fā)丙泊酚輸注綜合征。若丙泊酚的用藥劑量比較大，輸注速度比較快，極容易引發(fā)心肌細(xì)胞衰竭的情況，并能在一定程度上增加患者發(fā)生高脂肪血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

鎮(zhèn)靜治療的原則主要有鎮(zhèn)靜的目的以及時(shí)機(jī)這兩個(gè)，其中，鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)需于患者入ICU之前，在這個(gè)時(shí)間段中積極對(duì)患者施以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可顯著減輕其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，待患者入ICU之后，特別是重癥ICU患者，需對(duì)其施以對(duì)癥治療，以有效降低兒茶酚胺釋放量，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可選擇使用α2受體激動(dòng)劑，比如：右美托咪定、阿片類(lèi)藥物和β1阻斷劑等[13]。鎮(zhèn)靜的目標(biāo)在于無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行每日的喚醒，需維持鎮(zhèn)靜到顱內(nèi)壓恢復(fù)臨床正常水平為止。另外，還應(yīng)對(duì)腦毛細(xì)血管靜水壓進(jìn)行有效的改善，對(duì)血管性水腫進(jìn)行有效的控制，以免出現(xiàn)低血容量的情況。對(duì)于MAP的控制，需使用一些不具有擴(kuò)張腦血管功能的藥物，例如：血管緊張素2抑制劑、β受體阻滯劑以及α2受體激動(dòng)劑等，此外，還應(yīng)將患者的床頭抬高約30°左右。

隆德概念的目標(biāo)主要是對(duì)患者的腦容量進(jìn)行有效的控制，經(jīng)捆綁治療，能夠?qū)︼B內(nèi)壓進(jìn)行控制，可顯著減少顱腦損傷患者的致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而有助于提高其預(yù)后效果。于患者入ICU之前就開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，并于患者入ICU之后對(duì)其施以加深鎮(zhèn)靜治療，例如：應(yīng)用咪達(dá)唑侖亦或者是右美托咪定等藥物，可顯著改善其預(yù)后，降低死亡率。

對(duì)于顱腦損傷患者，其在鎮(zhèn)靜期間發(fā)生意識(shí)障礙的概率比較高，究其原因主要是鎮(zhèn)靜過(guò)度和病情進(jìn)展等。故，需在鎮(zhèn)靜治療的過(guò)程當(dāng)中，加強(qiáng)對(duì)患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)的力度，并對(duì)其臨床體征進(jìn)行全面的評(píng)估，主要包括肢體活動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)以及瞳孔等?？衫媚X電圖以及BIS對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其中，腦電圖能夠?qū)颊叩逆?zhèn)靜深度以及昏迷深度進(jìn)行有效的判斷，而B(niǎo)IS則能對(duì)患者的腦內(nèi)代謝情況進(jìn)行直觀的反應(yīng)[14]。

臨床比較常用的藥物有地西泮，即安定，其鎮(zhèn)靜效果非常高，但容易引發(fā)靜脈炎、呼吸抑制以及低血壓等不良反應(yīng)。咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用非常強(qiáng)，但亦可引發(fā)譫妄、呼吸抑制和低血壓等不良反應(yīng)。丙泊酚能引發(fā)高甘油三酯血癥、注射部位疼痛、丙泊酚輸注綜合征以及呼吸抑制等不良反應(yīng)。目前，臨床對(duì)右美托咪定的使用也比較廣泛，但容易引發(fā)低血壓以及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。故，在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，需對(duì)患者施以補(bǔ)充血容量治療。右美托咪定具有可以喚醒等特點(diǎn)，丙泊酚可引發(fā)丙泊酚輸注綜合征，特別是對(duì)于神經(jīng)重癥患者而言，其發(fā)生丙泊酚輸注綜合征的概率為10.4%左右，比普通ICU患者高[15]。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，經(jīng)過(guò)合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，不僅有助于減輕神經(jīng)危重癥患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還能有效改善其臨床癥狀，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)預(yù)后改善。但為能確保患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全性以及有效性，需從多方面進(jìn)行充分考慮，同時(shí)借鑒一些國(guó)內(nèi)外的典型案例，為患者選擇一種最適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案。

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作者簡(jiǎn)介：馮紹偉 性別： 男 出生年月日 1982.4.23 作者籍貫：廣西 學(xué)歷：大學(xué)本科 職稱：主治醫(yī)生 壯族