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    張素清名老中醫(yī)治療糖尿病性心臟病的經(jīng)驗

    2019-10-21 11:18:03樊秋娥王凱馬振李強梁君昭王寧輝蘇建王裕云
    健康前沿 2019年5期
    關(guān)鍵詞:臨床研究

    樊秋娥 王凱 馬振 李強 梁君昭 王寧輝 蘇建 王裕云

    摘要:通過跟隨梁君昭老師學習,與他共同收集整理他的導師張素清名老中醫(yī)的經(jīng)驗,對張素請老師診治糖尿病性心臟病的資料,臨床病例、進行分析歸納,整理總結(jié)。張素清名老中醫(yī)認為糖尿病性心臟病的病機是“氣陰兩虛,心血瘀阻”,她擅長應(yīng)用“益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)”進行治療,療效顯著。

    關(guān)鍵詞:糖尿病性心臟?。慌R床研究;名老中醫(yī)經(jīng)驗。

    張素清是國家級名老中醫(yī),國家級名老中醫(yī)張素清工作室指導老師,陜西省名中醫(yī),陜西省有突出貢獻的專家。享受國務(wù)院特殊津貼,陜西中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科教授,研究生導師,陜西省名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作室指導老師。她對心系疾病的診治積累了豐富的經(jīng)驗尤其對糖尿病性心臟病有獨特的認識,認為糖尿病性心臟病的病機主要為:氣陰兩虛,心血瘀阻。筆者能夠與梁君昭老師團隊共同整理張老的經(jīng)驗感到無比的榮幸,現(xiàn)將張老以“益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)”治療糖尿病性心臟病的經(jīng)驗總結(jié)如下:

    1、病因病機辨證

    糖尿病性心臟?。菏侵柑悄虿』颊咚l(fā)或伴發(fā)的心臟疾病,它是在糖、脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物及水電解質(zhì)等代謝紊亂的基礎(chǔ)上,以心臟、大血管、微血管、神經(jīng)系統(tǒng)、心肌等損害為主要表現(xiàn)的一種病癥。糖尿病性心臟病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、糖尿病性心肌病、糖尿病自主神經(jīng)病變等。發(fā)病時可誘發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克、心功能不全、心臟肥大等疾病。

    中醫(yī)學中本無“糖尿病”“冠心病”之病名?,F(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)其臨床癥狀、體癥,分別將此病歸屬于“消渴”“胸痹”之范疇,兩者多發(fā)生于中老年人。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇,病變部位主要在心,病機為心脈不通?!跋省焙汀靶乇浴眱烧唠m然屬于不同類型的疾病,但二者關(guān)系密切。綜合有關(guān)“消渴”及“胸痹”的文獻研究發(fā)現(xiàn),“消渴”病機有轉(zhuǎn)化為“胸痹”的規(guī)律,兩病之間存在共同的病機特點及規(guī)律。張老指出:糖尿病性心臟病是消渴遷延日久,累及于心,心氣陰虧虛,氣虛運血無力致血瘀,阻滯脈絡(luò);或情志不遂,肝火亢盛,風火擾心;或腎陰不足,心火亢盛,心腎不交,或疾病日久心陰陽損傷或脾腎陽虛,或肺通調(diào)失職,水濕內(nèi)停,脈絡(luò)受阻;甚或陰損及陽,陰陽離決,危及生命;久病入絡(luò)致瘀,瘀血痹阻心脈貫穿本病的始終[1]。

    2、辨主證和兼證及本虛標實

    主證:以消渴為主,以多飲、多尿、多食、體重減輕“三多一少”為主要癥狀代謝紊亂的癥候群。兼證:以五臟受累程度,其表現(xiàn)而不同,如《靈樞經(jīng)·本臟》篇有“心脆則善病消癉熱中,肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷”的記載[2]。以“胸痹”為主的心臟病癥狀多以:①心慌氣短;②胸痛或心絞痛;③無力、疲勞、失眠或嗜睡;④休息時心動過速;⑤無痛性心肌梗死;⑥直立性低血壓;⑦猝死。特別提示:急性期發(fā)作辨證或治療時均依“急則治標緩則之本”,的原則進行辨證或論治。因為心臟屬于 “五大臟之一”在人體內(nèi)具有重要功能所決定。病情穩(wěn)定時以主證和兼證全面辨證,糖尿病性心臟病的辨證必須辨虛實夾雜的證型,因為它會給治療提供依據(jù)。本虛:氣陰兩虛為本,在發(fā)病的早期可見到津傷化燥,血虛失潤,如出現(xiàn):五心煩熱、咽干口燥、心悸少寐、眼干頭暈、氣短乏力、倦怠、消瘦,舌紅少苔,脈細數(shù)。在疾病的中晚期還會出現(xiàn)自汗盜汗、畏風發(fā)熱、面色愰白,唇舌淡紫、苔薄少津,脈虛無力,一派陰陽兩虛的癥候。標實:瘀血阻滯為表實之癥。在陰虛和氣虛的基礎(chǔ)上,陰虛生內(nèi)熱,煉液生瘀血、氣虛運濕無力,易生痰濕,所以瘀血或痰濕既是病理產(chǎn)物,又是消渴導致胸痹發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈弦滑或細數(shù)或脈結(jié)代。

    3、辨證合理,施治獨特

    張老在糖尿病性心臟病的辨證中,首辨主證及兼證,實證及虛證時,她認為主證多為氣陰雙虧[3],兼證多見瘀血內(nèi)阻,治療以“益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)”為治療大法。防犯“虛虛實實之戒”[4],但不能局限于此大法,應(yīng)該在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同的兼證如:心腎虧虛,心肝虧虛,心胃虧虛等,采取心腎同治,心肝同治,心胃同治等加減用藥,靈活治療,使虛者補之,結(jié)者散之,不通者調(diào)之來達到“急著治標,緩者之本”使消渴兼胸痹之癥漸而康復。

    4、驗案舉例

    患者劉某某,女,61歲,退休。就診時間:2008. 08 .20?;颊咭浴瓣嚢l(fā)性胸悶、心慌2年,加重1周”為主訴。現(xiàn)病史:患者1998年確診為“2型糖尿病”,曾間斷口服二甲雙胍片、格列齊特緩釋片,于2004年因血糖控制不良改為皮下注射甘舒霖30R控制血糖,現(xiàn)血糖平穩(wěn)?;颊吒哐獕翰∈?0余年,長期口服非洛地平片,血壓波動在125-140/75-85mmHg。2006年情緒不佳及勞累后出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短,休息后癥狀緩解。今年7月于外院行冠狀動脈造影示:CXII開口處狹窄50%。入院時癥見:陣發(fā)性胸悶、心慌、氣短,輕度口干喜飲,乏力倦怠,視力模糊,偶有頭暈,睡眠一般,夜尿2次,大便干燥。查體:血壓120/80mmHg,聽診:律齊,心率72次/分,心音低頓,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌暗紅,有瘀斑,苔白,脈沉細。輔助檢查:十二導聯(lián)心電圖:T波改變??崭寡牵?.0mmoI/L,餐后2小時10.8mmoI/L。中醫(yī)診斷:胸痹;證候:氣陰兩虛,心血瘀阻。西醫(yī)診斷:糖尿病合并冠心病。治法:益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)。處方:柴胡12g、郁金12g、太子參15g、麥冬12g、五味子12g、蘆根12石斛12g、丹參12g、紅花12g、桑寄生12g、懷牛膝12g、雞內(nèi)金12g、砂仁10g(后下)夏枯草12g、玄參12g。7劑,水煎取汁400ml,分早晚溫服,日1劑。復診,按病情加減用藥:口干喜飲,咽燥,去蘆根、桑寄生、懷牛膝、加生石膏15g,知母10g,天花粉15g;胸悶、胸痛明顯,去蘆根、石斛。玄參,加元胡索12-15g,全瓜蔞12g,佛手12g,身困倦怠、思臥,去夏枯草、玄參,加山藥15g,蒼白術(shù)各12g,石菖蒲12g,頭暈、少寐,去蘆根、石斛加天麻12g,鉤藤12g,澤瀉12g,煅牡蠣20g;微寒肢冷,手足欠溫,去蘆根、石斛,夏枯草,玄參,加巴戟天12 仙茅12,桂枝6-9 。隨癥加減化裁連續(xù)用藥約1個月,患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),口干喜飲,乏力倦怠癥狀消失,陣發(fā)性胸悶、心慌較少發(fā)作,偶有頭暈,睡眠改善,二便調(diào)暢。繼續(xù)隨癥加減治療1年余,患者血糖穩(wěn)定,空腹血糖5-7mmoI/L,餐后2小時血糖7-11mmoI/L糖化血紅蛋白7.1%;十二導聯(lián)心電圖示:部分T波異常改變。2010年5月行心臟CT檢查示:右冠2段管壁不規(guī)則增厚,管腔狹窄約10%-20%;左主干顯示正常;前降支中段管壁增厚欠規(guī)則,第1、2對角支及間隔支未見異常;回旋支起始軟斑,管腔狹窄約20%-30%,3段管壁欠規(guī)則,頓緣支未見異常。

    5、結(jié)語:

    張老認為糖尿病性心臟病中醫(yī)辨證為:消渴病、胸痹,證屬:氣陰兩虛,脈絡(luò)瘀阻。依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗給以“益氣養(yǎng)陰,行氣活血”療效顯著。張老指出:氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀,故以柴胡、郁金與生麥散的變方共為君藥,起到益氣養(yǎng)陰,疏肝行氣的功效;另配伍蘆根,石斛養(yǎng)陰生津,丹參、紅花歸心、肝經(jīng),活血化瘀,通調(diào)經(jīng)脈,此4味共為臣藥;桑寄生、懷牛膝滋補肝腎,與丹參、紅花配伍兼活血祛瘀,通經(jīng)活絡(luò);雞內(nèi)金、砂仁運脾健胃,行氣化濕;夏枯草、玄參清泄肝火,共為佐使。諸藥配伍,標本兼治,故獲良效[5]。從現(xiàn)代藥理學柴胡:降血脂及高膽固醇。郁金:降低主動脈,冠狀動脈及分支動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊形成及脂質(zhì)沉積的作用。太子參、麥冬:提高心肌收縮力,增加冠脈血流量及心輸出量,抗心律失常。五味子:改善心臟功能,調(diào)節(jié)血壓。蘆根、石斛降血糖,降血壓,降血脂,增強胰島素活性。丹參、紅花可擴張冠脈,緩解血管痙攣,增加冠脈血流量。桑寄生、懷牛膝:擴管,降壓,利尿。雞內(nèi)金、砂仁:加強胃動力,幫助消化,提高免疫力。夏枯草、玄參擴張冠脈,降血壓,降血脂,改善血液流變學。此方從中醫(yī)的辨證論治及西醫(yī)的藥理均起到降血糖,改善心肌供血的雙重作用。

    參考文獻:

    [1]. 蘇建,梁君昭.梁君昭教授從痰瘀治療胸痹心痛病經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2017,15(12):1531-1532.

    [2]. 楊國春,張素清.張素清主任醫(yī)師三焦分治消渴病經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)雜志,2013,34(9):12081-1209.

    [3]. 趙瑜飛,張素清治心系病臨證經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥報,2016,05,30,,04版學術(shù)與臨床:1-2.

    [4]. 梁君昭,趙琨,劉文江,郝偉,馬振,楊國春[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21,(7):1070-1071.

    [5]. 楊國春,馬振,張素清,張素清應(yīng)用補通結(jié)合法治療糖尿病性心臟病經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)雜志,2011,32(1):71-72.

    項目來源:

    1、省級課題為“名老中醫(yī)張素清辨治心系疾病精準用藥研究”。

    2、陜西省(西安市)名中醫(yī)梁君昭傳承工作室建設(shè)項目。

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