早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)肝膽胰術(shù)后康復(fù)的影響

楊平

摘要：目的 觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)肝膽胰術(shù)后患者康復(fù)的影響。方法 回顧性分析2017年1月至2018年10月我院肝膽胰外科行肝膽胰手術(shù)的65名手術(shù)患者，實(shí)驗(yàn)組：32名患者術(shù)后6-8小時(shí)內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療;對(duì)照組：33名患者術(shù)后48小時(shí)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，通過觀察患者術(shù)后3天，1周，2周的前白蛋白，白蛋白水平并以胃腸功能恢復(fù)與早期下床活動(dòng)時(shí)間來(lái)評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)情況，在保持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定的前提下分析實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組研究對(duì)象之間的差異。結(jié)果 術(shù)后3天、1周實(shí)驗(yàn)組前白蛋白、白蛋白水平較對(duì)照組高（P<0.05），術(shù)后2周實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組（P>0.05）;術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組早（P<0.05）;術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組基本一樣（P>0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。結(jié)論 術(shù)后6-8小時(shí)通過鼻腸管、空腸造口管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全有效的，有利于胃腸功能的恢復(fù)，對(duì)改善患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況具有積極意義。

關(guān)鍵詞：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);肝膽胰手術(shù);康復(fù);前白蛋白;白蛋白

【中圖分類號(hào)】R256.4 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-116-02

隨著外科知識(shí)的不斷更新，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)得到廣大外科醫(yī)生的重視。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）可改善肝功能、促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成代謝及縮短胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間^[1]。然而肝膽胰術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)最佳時(shí)機(jī)目前沒有達(dá)到明確的共識(shí)，此研究通過設(shè)置術(shù)后6-8小時(shí)開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（實(shí)驗(yàn)組）與術(shù)后24小時(shí)開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（對(duì)照組）進(jìn)行觀察、評(píng)估，探索肝膽胰手術(shù)術(shù)后最佳早期營(yíng)養(yǎng)時(shí)間段。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年10月我院接受肝膽胰手術(shù)的65例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組32例，男性10例，女性22例，年齡在38歲～76歲，平均年齡在58±3歲。對(duì)照組33例，其中男性13例，女性20例，年齡在40歲～79歲，平均年齡在57±2歲。兩組年齡、平均年齡、性別、疾病類型等資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前患者均能自主活動(dòng)，生活能自理。術(shù)前患者無(wú)糖尿病、甲亢、結(jié)核病等高消耗性疾病。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中均置入空腸造瘺管或普通鼻腸管。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后6-8小時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：開始給予200溫生理鹽水，患者無(wú)腹脹、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀，繼續(xù)給予百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml[百普力：通用名：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（Enteral Nutritional Suspension SP），（紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司生產(chǎn)）]，采取輸液泵30-40ml/h開始緩慢泵入，根據(jù)患者耐受程度（患者出現(xiàn)胃腸道癥狀如惡心、嘔吐及腹瀉情況。）逐漸增加泵入速度，術(shù)后第二天可輸入營(yíng)養(yǎng)液達(dá)800～1500ml，速度可達(dá)到60-120ml/h不等，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況及疾病類型，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1～2周后改為經(jīng)口進(jìn)食。對(duì)照組采取術(shù)后24小時(shí)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：開始給予200溫生理鹽水，后給予百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（與實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)液一致）500ml，采取輸液泵30-40ml/h開始緩慢泵入，根據(jù)患者耐受程度（患者出現(xiàn)胃腸道癥狀如惡心、嘔吐及腹瀉情況。）逐漸增加泵入速度，術(shù)后第二天可輸入營(yíng)養(yǎng)液達(dá)800～1500ml，速度可達(dá)到60-120ml/h不等，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況及疾病類型，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1～2周后改為進(jìn)口進(jìn)食。保證兩組患者水、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)患者體重計(jì)算每日所需能量，除去腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量外，通過靜脈補(bǔ)充所需要能量。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后3天，1周，2周肝功能中前白蛋白、白蛋白指標(biāo)差異，胃腸功能恢復(fù)情況（肛門排氣時(shí)間術(shù)后多少小時(shí)排氣或排便）及下床活動(dòng)的時(shí)間（術(shù)后幾天開始下床活動(dòng)）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組前白蛋白、白蛋白指標(biāo)分析

比較兩組患者術(shù)后3天、1周的前白蛋白、白蛋白指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后兩周后前白蛋白、白蛋白指標(biāo)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

胃腸功能恢復(fù)情況（術(shù)后兩組患者肛門排氣時(shí)間對(duì)比）

實(shí)驗(yàn)組患者肛門開始排氣時(shí)間平均為術(shù)后20±6.5h，對(duì)照組患者肛門開始排氣平均時(shí)間為術(shù)后36±9h，實(shí)驗(yàn)組明顯肝門排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)比

兩組患者術(shù)后第6天實(shí)驗(yàn)組已經(jīng)下床活動(dòng)患者達(dá)30人，對(duì)照組已經(jīng)下床活動(dòng)患者達(dá)31人，術(shù)后第8天實(shí)驗(yàn)組患者已經(jīng)全部可以下床活動(dòng)，對(duì)照組除1人（病重患者）外，其他已經(jīng)可以下床活動(dòng)，根據(jù)年齡及身體情況存在差異，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間比較存在差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4術(shù)后兩組并發(fā)癥情況：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐癥狀者5人，癥狀較輕，經(jīng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸入速度及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其中1人發(fā)生術(shù)后胃癱，經(jīng)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療及物理治療后3個(gè)月后痊愈，術(shù)后吻合口漏者1人，經(jīng)長(zhǎng)期引流管引流，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療2月后痊愈出院;對(duì)照組術(shù)后腹脹、腹瀉、嘔吐者6人，經(jīng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液速度及對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)，2人發(fā)生吻合口漏，1人經(jīng)2個(gè)月積極治療后好轉(zhuǎn)出院，1人因多器官功能衰竭死亡，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

外科手術(shù)通常都會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)消化道功能減退、感染、發(fā)熱等情況需要消耗患者自身大量的能量，加上術(shù)中患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與蛋白質(zhì)流失，術(shù)后壞死組織的溶解、吸收、身體的應(yīng)激效應(yīng)以及手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)，比靜息狀態(tài)下增加50%以上，因此，對(duì)于肝膽術(shù)后患者來(lái)說，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療成為患者恢復(fù)必不可少條件，但對(duì)于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇，不同的學(xué)者有不同的看法^[4]。很多外科醫(yī)生擔(dān)心過早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能增加術(shù)后腸漏、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，都在術(shù)后24-72小時(shí)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。然而根據(jù)胃腸生理變化，多數(shù)研究認(rèn)為腹部外科手術(shù)后4～8h小腸的蠕動(dòng)及吸收功能已恢復(fù)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)引起腸粘膜屏障功能損傷^[5]。而且長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致腸屏障功能障礙、腸道菌群異常，同時(shí)還易對(duì)肝功能造成損傷，導(dǎo)致肝臟合成自身營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能降低，不利于患者術(shù)后恢復(fù)^[6]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸道黏膜吸收功能并刺激胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)^[7]，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。故早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝膽術(shù)后患者是非常重要的治療方法。

本研究顯示：通過同樣的營(yíng)養(yǎng)方式，不同的早期營(yíng)養(yǎng)時(shí)間段對(duì)肝膽胰大型手術(shù)術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間的比較可見：術(shù)后3天、1周的前白蛋白、白蛋白指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后兩周后前白蛋白、白蛋白指標(biāo)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），根據(jù)人體內(nèi)臟器官的生理特性，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)肝臟等內(nèi)臟器官功能恢復(fù)，促進(jìn)物質(zhì)合成與轉(zhuǎn)換，可早期提供術(shù)后身體消耗營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);實(shí)驗(yàn)組明顯肛門排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可通過消化道神經(jīng)反射及消化液分泌功能共同作用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快肛門排氣，并增加腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，維持腸內(nèi)菌群穩(wěn)定。

綜上所述，術(shù)后6-8小時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比術(shù)后24小時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加有利于肝膽胰手術(shù)患者術(shù)后病情恢復(fù)，通過早期恢復(fù)內(nèi)臟器官功能，刺激內(nèi)臟器官對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝，為術(shù)后消耗提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量，且術(shù)后并發(fā)癥少，與場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)充的能量物質(zhì)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液費(fèi)用不高，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，易為患者所接受，值得推廣。

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