淺議新醫(yī)改背景下的中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務

陸冠儒++陳旭東++呂嫻佳

摘 要：發(fā)展祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務工作在現(xiàn)階段具有極其重要的意義，新出臺的醫(yī)改方案對發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)將起著不可估量的積極作用。從回顧醫(yī)改六十年中醫(yī)發(fā)展之路開始，對中醫(yī)學在社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢和面臨困境進行分析，并探索中醫(yī)藥事業(yè)在社區(qū)衛(wèi)生服務中的發(fā)展之路。

關鍵詞：中醫(yī)藥；新醫(yī)改；社區(qū)衛(wèi)生服務

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）07-0105-02

一、中醫(yī)藥醫(yī)改六十年發(fā)展之路

從建國初期到后來各階段的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，政府制定了一系列關于中醫(yī)藥的政策，國家相關政策從開始的“重視”、“肯定”到后來的“并舉”演變?yōu)楝F(xiàn)在的“扶持”、“傾斜”。

建國初期，毛澤東提出“重視中醫(yī)，學習中醫(yī)，對中醫(yī)加以研究整理，并發(fā)揚光大”。此后，各地陸續(xù)建立了中醫(yī)藥院及相關的研究機構。這段時期，國家充分肯定了中醫(yī)藥的地位及作用，主張中西醫(yī)結合，中醫(yī)藥得到了重視和發(fā)展[1]。在當時的農村醫(yī)療合作制度中，一些公社出于成本的考慮，甚至還在自村的地上大規(guī)模種植中草藥。

文化大革命時期，中醫(yī)藥政策遭到了嚴重的破壞，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展停滯不前，甚至有所倒退。

1985年，“根據(jù)《憲法》發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的規(guī)定，要把中醫(yī)和西醫(yī)擺在同等重要的地位”。1991年，中國新時期的衛(wèi)生工作方針確定為“中西醫(yī)并重”。1999年7月16日，衛(wèi)生部等十部委頒布的《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》中明確規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務機構要積極采用中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合與民族醫(yī)藥的適宜技術；《中華人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十個五年計劃綱要》提出的“大力發(fā)展中醫(yī)藥，促進中西藥結合”進一步明確了中醫(yī)藥在國民經濟和社會發(fā)展中的重要地位和作用；2003年11月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定并發(fā)布了《社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥服務管理基本規(guī)范》；同年，中國政府頒布了第一部專門的中醫(yī)藥行政法規(guī)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》；2006年，《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》和《關于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的意見》相繼出臺，《意見》中明確提出了“堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結合”及“堅持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與作用”。2009年4月6日和7日，中共中央國務院相繼公布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）》。隨后于5月7日，國務院發(fā)布了《國務院關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》，在該階段的醫(yī)改中，中醫(yī)藥事業(yè)得到了政府的重視，并得到政府一定的政策傾斜，醫(yī)改方向被引導回歸建國時期的“以防為主”、“面向農村”。2011年6月29日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關于在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中進一步發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》，要求統(tǒng)籌做好公立中醫(yī)院改革試點工作，進一步加強基層中醫(yī)藥服務網絡建設。

“這是第一次系統(tǒng)全面明確了在深化醫(yī)改中發(fā)揮中醫(yī)藥作用的政策措施，對于指導當前及至未來的衛(wèi)生改革發(fā)展、發(fā)揮中醫(yī)藥作用具有深遠的意義?！盵2]

二、中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的優(yōu)勢

1.中醫(yī)藥服務費用低廉，節(jié)省經費。西方國家的經驗說明了開展社區(qū)衛(wèi)生是控制衛(wèi)生費用、提高衛(wèi)生服務效果的有效措施。發(fā)展中國家經濟水平低，更應節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，發(fā)展社區(qū)服務。因此，推行中醫(yī)簡便技術，發(fā)展中國特色的社區(qū)衛(wèi)和服務就顯得尤其重要。中醫(yī)診療技術靈活簡便，中藥材資源豐富，成本低廉，具有深厚的群眾基礎，適合開展社區(qū)醫(yī)療活動，同時能幫助居民及國家減負，改善目前醫(yī)療費用增長過快的狀況。

2.中醫(yī)“治未病”理念符合基層醫(yī)療服務的要求。早在《內經》中，中醫(yī)學就提出了“治未病”的思想。傳統(tǒng)中醫(yī)提出的未病先防，既病防變，相對應于社區(qū)衛(wèi)生服務的以預防為主，六位一體的綜合服務要求，中醫(yī)傳統(tǒng)服務與社區(qū)衛(wèi)生服務要求非常接近。

3.中醫(yī)診治的整體觀符合基本衛(wèi)生服務的目標，與基層全科醫(yī)生的要求一致。起源于中國古代哲學思想的中醫(yī)學把人體視為一個整體，強調辯證論治，與社區(qū)衛(wèi)生服務要求以個體為單位的要求不謀而合。世界醫(yī)學界目前正逐漸認識到現(xiàn)代醫(yī)學的局限性，開始呼吁醫(yī)學應回歸人、回歸社會，更多地強調醫(yī)學的目的是以人為本?！搬t(yī)學不僅只是對疾病的治療，而且更需要對病人的關懷和照料?！盵3]這些恰好與中醫(yī)學“整體觀念”和“辯證施治”相吻合。相比之下，中醫(yī)藥更適合在基層衛(wèi)生服務發(fā)展。

4.中醫(yī)學特點符合預防為主的新醫(yī)改導向及現(xiàn)代保健觀念。中醫(yī)學的保健特色可廣泛用于社區(qū)保健、社區(qū)康復。對社區(qū)衛(wèi)生服務的主要需求者—殘疾人、老年人、慢性病者方便就近，有利于控制病情，減少復發(fā)。在社區(qū)居民常見病、慢性病、老年病、婦科病等方面有優(yōu)勢。

三、社區(qū)發(fā)展中醫(yī)藥服務面臨的困境

1.中醫(yī)服務經濟效益差，被迫西化，失去原有的特色療效。中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務主要依照政府指導價，相比西醫(yī)，中醫(yī)藥服務定價普遍偏低，主要依靠政府補貼。隨著政府逐步減少對醫(yī)院的財政補貼，醫(yī)院紛紛采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策。但中醫(yī)從中得到補貼極少。許多地方的中醫(yī)院也因此走上了“以西養(yǎng)中”這條路，引進設備，引進手術項目等比中醫(yī)診斷治療產生更大經濟效益的服務，出現(xiàn)了“中醫(yī)西化”現(xiàn)象，中醫(yī)生缺少提供服務的動力。

2.政府—醫(yī)生—患者對中醫(yī)認識不夠，制約中醫(yī)進社區(qū)的推進。在歷次醫(yī)改政策中，政府缺乏對中醫(yī)藥的實際投入。中醫(yī)學院及中醫(yī)學生不受重視，自覺身價比西醫(yī)生低一等，除廣東等重視保健養(yǎng)生的地區(qū)，大部分省市無法形成系統(tǒng)化的中醫(yī)治療系統(tǒng)，患者無法享受中醫(yī)“從養(yǎng)生到康復”的一系列特色服務，就醫(yī)觀念仍存在于有病就醫(yī)，甚至大病和疑難雜癥時才向中醫(yī)求助，認為中藥起效慢、攜帶不方便，忽略養(yǎng)生保健。

3.中醫(yī)藥社區(qū)服務項目不成體系，設備單一；受經費限制、中醫(yī)項目經濟效益低的影響，中醫(yī)藥許多有特色的服務項目均缺少社區(qū)衛(wèi)生服務，所配置的設備也是非常單一的，通常只有最基本的湯劑?；鶎又嗅t(yī)醫(yī)院科室設置不健全，技術力量薄弱，綜合服務能力特別是急救急診功能不強。另一方面，在現(xiàn)有的機構收入分配體制下，中醫(yī)生比西醫(yī)生投入的時間成本高，收益低，年輕中醫(yī)生難以沉下心積累經驗，受中醫(yī)形象思維的影響，他們也因為缺乏臨床經驗，無法勝任工作，中醫(yī)人才青黃不接。endprint

4.物價政策、醫(yī)療保險政策等相關政策未配套。在物價政策上，國家公布的多項中醫(yī)服務項目價格偏低，處于虧本狀態(tài)，中醫(yī)各種適宜技術收費不能體現(xiàn)醫(yī)生價值。中醫(yī)學的特殊性又使得以藥養(yǎng)醫(yī)不足以支持中醫(yī)發(fā)展，令中醫(yī)各種適宜技術無動力開展，只局限于湯藥。在醫(yī)療保險政策上，醫(yī)療保險的報銷制度對醫(yī)療行為的影響越來越大，但各地醫(yī)保對中醫(yī)藥的支付方式缺少具體政策規(guī)定，許多體現(xiàn)中醫(yī)特色的醫(yī)療服務如針灸、推拿等，醫(yī)?；鸲疾挥枰灾С?。有些地方納入醫(yī)保項目的中醫(yī)藥項目很少，或者在補償方面沒有傾斜。這在很大程度上限制了患者對中醫(yī)藥服務項目的選擇，無形中降低了患者對中醫(yī)服務的需求。

四、如何推進中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務

1.改變基層醫(yī)療機構的補償運行機制，財政補償應補出中醫(yī)特色。堅持中醫(yī)辦院方向，糾正“以西養(yǎng)中”的不正確導向，在人力資源配置、設備購買及診療方法等方面要體現(xiàn)中醫(yī)院的特色?！爸形麽t(yī)并重”，發(fā)展中西醫(yī)結合優(yōu)勢，但并不代表以西養(yǎng)中。積極開展對針灸、推拿等中醫(yī)非藥物療法財政補貼試點工作，以補償機制改革為切入點，推進縣級中醫(yī)醫(yī)院體制機制綜合改革。新增補的基本藥物目錄應增加中成藥、中藥制劑的比例，體現(xiàn)政策傾斜。并且在基本藥物制度外，適當?shù)卦试S中藥藥品加成銷售。調整基本中醫(yī)服務價格，合理收取適宜技術服務費，肯定中醫(yī)藥人員的技術勞務價值。提高診療費、手術費等操作費，體現(xiàn)尊重醫(yī)生勞動價值。

2.政府應提高對中醫(yī)藥基層服務建設的重視。在公共衛(wèi)生服務中推廣中醫(yī)藥，探索基本公共衛(wèi)生服務中的中醫(yī)藥項目和服務模式。在社區(qū)推廣各種適宜技術：針灸、推拿、膏藥、洗浴、敷貼、熏蒸、導引、藥物、穴位注射、刮痧、按摩等，促進適宜技術的創(chuàng)新，改進有病再治的觀念，促進民眾預防為主。實施初期通過試點推廣，免費中醫(yī)體質辨識，免費中醫(yī)健康處方等，使“治未病”具體化，更具操作性。加強對中醫(yī)各種適宜技術的宣傳，推廣中醫(yī)防病治病的理念。

3.組建完善的基層中醫(yī)藥服務網；充實基層中醫(yī)藥人才，提高基層醫(yī)生素質。政府應大力投入基礎設施建設，大力進行政策宣傳，組建完善基層中醫(yī)藥服務網，留住中醫(yī)人才。開設預防保健科室，由?？圃\室向全科診室發(fā)展，健全中醫(yī)服務網絡。引進先進技術及人才，中西互補，取長補短。采取措施激勵人員到基層從事中醫(yī)藥服務，培養(yǎng)中醫(yī)藥人員。通過滿意的待遇和較好的職業(yè)前景吸引畢業(yè)生到基層就業(yè)，如通過國家資助免費醫(yī)學生定向培養(yǎng)等。加強基層中醫(yī)藥人員的在職繼續(xù)教育，發(fā)展在職師承教育。設計針對中醫(yī)藥人員的考評體系。

4.醫(yī)保政策應向社區(qū)中醫(yī)藥傾斜，醫(yī)保報銷應鼓勵中醫(yī)藥服務。政府應從財政補償、醫(yī)保補償、醫(yī)療服務補償三方面，結合中醫(yī)特色，有針對性地補貼中醫(yī)藥服務。

醫(yī)保支付政策應體現(xiàn)中醫(yī)各種技術的價值，將更多的中醫(yī)藥適宜技術、中藥制劑等納入醫(yī)保報銷范圍，同時提高中醫(yī)藥在基本醫(yī)療保障制度特別是新農合中的報銷比例及范圍。如甘肅省的醫(yī)保政策：城鎮(zhèn)醫(yī)保中對中醫(yī)醫(yī)院報銷起付線降低一檔次，報銷比例提高 10%；在新農合中對縣級以上的醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務報銷比例提高20%，起付線降低30%。中醫(yī)院診療費用相比綜合醫(yī)院費用低廉，足以支持高一檔次的報銷比例，內蒙古的實踐中，醫(yī)保政策對中醫(yī)藥的傾斜反而給新農合節(jié)省了大量的補償資金。

參考文獻：

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