我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式及其護(hù)理質(zhì)量評價研究現(xiàn)狀綜述

李火把 曾琛琛 華影

摘要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為解決我國老齡化問題的有效途徑，已在全國范圍內(nèi)推廣實施。本文就我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展現(xiàn)狀及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中護(hù)理質(zhì)量評價的研究現(xiàn)狀作一綜述，并根據(jù)我國現(xiàn)階段的發(fā)展特點(diǎn)提出相應(yīng)建議，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展及其護(hù)理質(zhì)量評價體系的建立提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老模式;護(hù)理質(zhì)量評價;綜述

【中圖分類號】R02??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-123-03

全國老齡委公布2018年末，60歲及以上人口為24949萬人，已占全國總?cè)丝诘?7.9%，其中，65歲及以上人口為16658萬人，占11.9%[1]，我國老年人口數(shù)居世界首位，與發(fā)達(dá)國家的老齡化形勢相比較，具有“未富先老”的特點(diǎn)[2]。失能、部分失能老年人口急劇增加，老年人在需要生活照理的同時也需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，社會迫切需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合[3]。經(jīng)過全國各級管理部門和眾多學(xué)者的長時間研究，探索出符合我國國情的新型養(yǎng)老模式---醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?，F(xiàn)就我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展現(xiàn)狀及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中護(hù)理質(zhì)量評價的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀

2011年9月，國務(wù)院印發(fā)了《中國老齡事業(yè)“十二五”規(guī)劃》，提出要完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展布局，推進(jìn)養(yǎng)護(hù)、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)。2011年12月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《社會養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃（2011-2015年）》，明確提到在功能定位上養(yǎng)老服務(wù)要涵蓋醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容。經(jīng)修訂的《老年人權(quán)益保障法》在2013年7月正式實施，為我國老年人享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供了法律依據(jù)。國務(wù)院在2013年9月發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中第一次正式提出將“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”作為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)之一，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保涵蓋范圍，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極合作，不斷健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展機(jī)制。自此以后國務(wù)院以及相關(guān)部門多次頒布推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有關(guān)指導(dǎo)意見和相關(guān)規(guī)劃，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源共享，融合發(fā)展，有效解決“老有所養(yǎng)”問題。

在黨中央國務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，各地區(qū)都在積極進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)工作。通過不斷探索，目前已經(jīng)建立醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、養(yǎng)醫(yī)簽約、居家巡診等多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。全國各省各地市都在大力建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，以安徽省為例，截止2017年8月，醫(yī)養(yǎng)簽約的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)480個，800家150張床位以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中已經(jīng)有444家內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站[4]。預(yù)計2020年底前，安徽省將建立6個省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合示范區(qū)、20個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地（園區(qū)）、100個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范項目、300個社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范中心[5]。

綜上所述，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的現(xiàn)狀是起步晚、發(fā)展快、形式多。

2 護(hù)理質(zhì)量評價現(xiàn)狀

由于我國老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理學(xué)學(xué)科建設(shè)起步較晚，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式也是自2013年才正式提出并實施的養(yǎng)老模式，目前關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的護(hù)理質(zhì)量及其評價指標(biāo)的研究相對較少，僅有的少數(shù)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究，關(guān)注點(diǎn)也多局限于探索老年人的護(hù)理需求和滿意度上。陳雪萍等[6]的調(diào)研結(jié)果指出目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價多以老年人的滿意度、投訴率、衛(wèi)生狀況和安全等來評價。高小芬[7]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)中心理護(hù)理、病情觀察、臨終關(guān)懷等服務(wù)存在缺失。張一敏等[8]的調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)成都市實施護(hù)理質(zhì)量評估工作存在缺乏標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理質(zhì)量評估工具、護(hù)理質(zhì)量評估者不統(tǒng)一、護(hù)理質(zhì)量評估內(nèi)容不統(tǒng)一等多種問題。

護(hù)理質(zhì)量評價是保證護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范機(jī)構(gòu)護(hù)理工作、評價護(hù)理效果的重要參考依據(jù)[9]。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價是我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展和完善的重要部分[10]。構(gòu)建并有效應(yīng)用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)是確保老年人安全和權(quán)益的必備條件，是規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理、實現(xiàn)統(tǒng)一評價和監(jiān)管的有效手段，是機(jī)構(gòu)良性運(yùn)營和可持續(xù)發(fā)展的必要因素[11]。

目前已部分學(xué)者已經(jīng)充分意識到這些問題，開始針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理服務(wù)質(zhì)量開展相關(guān)研究。如肖鳳[12]構(gòu)建適合我國國情的科學(xué)的一套護(hù)理院質(zhì)量評價指標(biāo)體系，但適用范圍僅限于護(hù)理院。顧李妍[13]在其博士論文中初步建立了上海市老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價體系，但其適用對象僅包括兩類機(jī)構(gòu)：老年護(hù)理（醫(yī)）院（即獨(dú)立老年護(hù)理機(jī)構(gòu)）以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并未包含所有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。法若冰[14]在其開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價研究中針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的特殊性開發(fā)一套評價量表。此量表能夠兼顧醫(yī)療的特殊性與養(yǎng)老的服務(wù)性，但對護(hù)理的專業(yè)針對性不強(qiáng)。高小芬[15]在安徽省某大型綜合醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年科進(jìn)行臨床實踐研究，初步構(gòu)建了一種同時兼顧患者病情和自理能力的新型老年分級護(hù)理，對護(hù)理質(zhì)量評價體系的建立有一定的參考價值。王元元等人[16]對安徽省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式實施路徑進(jìn)行探討，還對安徽省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力進(jìn)行研究[17]，又在對合肥市某養(yǎng)護(hù)院養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀分析[18]中通過調(diào)查安徽省合肥市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)護(hù)院的一般情況，以合肥市某養(yǎng)護(hù)院為例，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)護(hù)院服務(wù)能力建設(shè)中存在的問題，并提出了要重視養(yǎng)護(hù)院的重要補(bǔ)充功能、加強(qiáng)長期醫(yī)療護(hù)理人員的針對性培訓(xùn)、完善制度以降低養(yǎng)老成本等政策建議。

綜上所述，我國目前已經(jīng)開始了一些關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理質(zhì)量評價相關(guān)研究，也取得一定的研究成果，但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式總體上處于探索階段，權(quán)威的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系目前尚未形成。

3 展望

3.1立足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級管理，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理分級化

2019年2月18日由國家市場監(jiān)督管理總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會公開發(fā)布《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定》國家標(biāo)準(zhǔn)，將于2019年7月1日正式實施[19]。新制定的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定》對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定提出102條要求，按照綜合服務(wù)能力從低到高劃為一星到五星5個等級，填補(bǔ)了該領(lǐng)域國家標(biāo)準(zhǔn)的空白，實現(xiàn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分級管理。為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需求的老年人及其家庭做出選擇提供權(quán)威參考。

但是老年人進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，應(yīng)該接受何種等級的護(hù)理服務(wù)？這些服務(wù)包含哪些內(nèi)容？這就要求養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在接收老人入院時，對老年人進(jìn)行全面評估，明確老年人的醫(yī)療、護(hù)理和生活服務(wù)需求。在對老人提供老年護(hù)理服務(wù)過程中，也對老人的健康、治療、護(hù)理、生活狀況進(jìn)行定期評估，這既能夠準(zhǔn)確評價護(hù)理服務(wù)效果，又能為護(hù)理質(zhì)量管理和改進(jìn)提供動力和科學(xué)依據(jù)[20]。對服務(wù)對象的護(hù)理需求進(jìn)行評估和合理分級，是建立老年護(hù)理保險的基礎(chǔ)工作和關(guān)鍵技術(shù)之一。只有構(gòu)建科學(xué)的分級護(hù)理制度，明確規(guī)定各級別護(hù)理要求，制定相應(yīng)的分級護(hù)理內(nèi)容，才能實現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價，才能更好的滿足老年人的養(yǎng)老需求[21]。

3.2 建立評價體系，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)及其護(hù)理質(zhì)量評價規(guī)范化

護(hù)理質(zhì)量是我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展和完善的重要組成部分，故建立權(quán)威的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理質(zhì)量評價體系，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價及服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督是保證相關(guān)機(jī)構(gòu)安全衛(wèi)生以及服務(wù)水平的重要措施[22]。

雖然目前我國還沒針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量的評價體系，而且很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在只憑經(jīng)驗對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理和評價的糟糕狀況[8]。但是政府對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量相關(guān)工作非常重視，六部委在2017年發(fā)布《關(guān)于開展養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動的通知》中指出到2020年底基本建立全國統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系，使養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量治理和促進(jìn)體系更加完善、養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量總體水平顯著提升，形成一批品牌形象突出、服務(wù)功能完備、質(zhì)量水平一流的連鎖化養(yǎng)老院，為積極應(yīng)對人口老齡化，全面建成小康社會奠定堅實基礎(chǔ)[23-24]。有不少地區(qū)都在針對這一問題不斷的嘗試，如上海市制定了《高齡老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，對護(hù)理服務(wù)對象、時間頻次、服務(wù)流程等進(jìn)行了規(guī)定[25]。

在政府的大力支持下，各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和眾多學(xué)者的不懈努力下，建立我國權(quán)威的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理質(zhì)量評價體系指日可待。通過權(quán)威評價體系的建立，最終實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量評價和管理的規(guī)范化。

3.3拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)及其護(hù)理質(zhì)量評價信息化

面對日趨嚴(yán)峻的老齡化形勢，現(xiàn)階段的養(yǎng)老服務(wù)模式已經(jīng)無法滿足社會的養(yǎng)老要求[26-27]，老年人的需求和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)之間信息不對稱的問題更迫切需要解決。以云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能為特征的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)則成為新形式智慧養(yǎng)老，給養(yǎng)老服務(wù)業(yè)帶來了活力也創(chuàng)設(shè)了良好的條件[28]。2015年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》中指出將養(yǎng)老服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)相融合，搭建老年人健康信息開放平臺、提供高效的智能養(yǎng)老服務(wù)[29]。今后借助于互聯(lián)網(wǎng)的及時性、靈活性，實時的將老年人的需求反饋給養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)老年人發(fā)布的需求信息準(zhǔn)確分配老年護(hù)理服務(wù)資源[30]。基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式及護(hù)理質(zhì)量評價體系，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)平臺。相關(guān)政府管理部門根據(jù)網(wǎng)絡(luò)平臺上客觀的數(shù)據(jù)，評價養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀、存在不足、制定改進(jìn)措施、分析發(fā)展趨勢，實現(xiàn)對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量的時時監(jiān)控和管理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理質(zhì)量評價信息化，旨在推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的有序、健康、穩(wěn)定、科學(xué)發(fā)展[28]。

3.4 加強(qiáng)交流合作，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)及其護(hù)理質(zhì)量評價國際化

目前，我國大部分地區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理分級、質(zhì)量管理、質(zhì)量評價方面都剛剛起步，我們可以立足于養(yǎng)老服務(wù)立法、保險制度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基礎(chǔ)上，采用借鑒發(fā)其他達(dá)國家和地區(qū)成功經(jīng)驗來解決這些問題[31]。如借鑒香港地區(qū)的社會工作教育和培訓(xùn)體系，鼓勵市民積極參與志愿者服務(wù)[32];借鑒日本劃分護(hù)理等級的做法，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的病情觀察和自理能力評分相結(jié)合，進(jìn)行長期護(hù)理級別分度的劃分[7];又可借鑒臺灣地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量評價體系[31]。通過借鑒和學(xué)習(xí)，結(jié)合地方特色建立合適的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系和護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，最終實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)及其護(hù)理質(zhì)量評價國際化、規(guī)范化。

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