老年癌癥患者疼痛相關(guān)影響因素與護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

趙源 梁鳳英

【摘? 要】對(duì)老年癌癥患者癌痛的概念、癌痛的評(píng)估工具、癌痛的影響因素、癌痛的護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行綜述，建議護(hù)理人員要掌握影響老年患者癌痛的影響因素，針對(duì)老年癌痛采取積極的鎮(zhèn)痛措施，緩解老年患者的癌痛程度，從而提高老年癌癥患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年癌癥;疼痛;影響因素;護(hù)理干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0158-02

癌癥是老年患者最常見(jiàn)的死亡原因之一，近年來(lái)其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)有上升趨勢(shì)。疼痛是癌癥患者常見(jiàn)的伴隨癥狀之一，是癌癥患者自覺(jué)癥狀中發(fā)生率最高，最令患者痛苦的癥狀。然而，多項(xiàng)調(diào)查[1]顯示癌癥患者的疼痛控制不甚理想。疼痛對(duì)老年癌癥患者的軀體功能、角色功能和社會(huì)功能都有一定的負(fù)面影響，疼痛使老年癌癥患者整體生活質(zhì)量下降[2]。有效的疼痛護(hù)理對(duì)改善老年癌癥患者的生活質(zhì)量非常重要，現(xiàn)將近年來(lái)老年癌癥患者疼痛影響因素與護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 癌痛的概念

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) （International Associationfor the Study of Pain， IASP） 將疼痛定義更新為“一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)” [3]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN） 成人癌性疼痛（簡(jiǎn)稱癌痛）指南指出，癌痛是癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療引起的疼痛，通常是慢性疼痛[4]。癌痛從心理、生理、精神以及社會(huì)多個(gè)方面干擾和破壞患者的生存質(zhì)量，使患者異常痛苦。

2 癌痛的評(píng)估工具

2.1 視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS） 該法采用10cm長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)有“無(wú)疼痛”（0）和“最嚴(yán)重的疼痛”（10），讓患者在線上最能反映自己疼痛程度的地方劃一條交叉線，數(shù)字越大代表疼痛越嚴(yán)重。

2.2 數(shù)字評(píng)估量表（Numerical Rating Scale，NRS）該法用0 ～ 10 分代表不同的程度，0為無(wú)痛，10為劇痛，讓患者圈出最能表示自己疼痛程度的數(shù)字，數(shù)字越大代表疼痛越嚴(yán)重。NRS 與VAS有很高的相似度，信效度高，臨床常聯(lián)合兩種及以上方法對(duì)癌痛患者進(jìn)行評(píng)估，但不適合文化程度較低或認(rèn)知功能損害者。李彩云等[5]運(yùn)用NRS評(píng)分把疼痛作為第五大生命體征記錄在患者的疼痛表格中，方便醫(yī)務(wù)人員檢測(cè)患者的疼痛情況，臨床效果較為滿意。

2.3 語(yǔ)言評(píng)估量表（Verbal Rating Scale，VRS） 該法根據(jù)患者主訴，把疼痛程度分為四級(jí)：0 級(jí)為無(wú)疼痛;Ⅰ級(jí)為輕度疼痛，疼痛可以忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾;Ⅱ級(jí)為中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾;Ⅲ級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。VRS是護(hù)士評(píng)價(jià)患者疼痛的一種方式，通過(guò)傾聽(tīng)患者的主訴來(lái)判斷患者的疼痛程度，因此需要對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛教育，以提高護(hù)士疼痛評(píng)估的實(shí)踐能力[6]。但對(duì)于無(wú)法表達(dá)的患者，VRS 無(wú)法起效。

2.4 Wong-Banker 面部表情量表法（FPS-R） 該法是用6種面部表情從微笑、悲傷到哭泣的圖畫(huà)來(lái)表達(dá)疼痛程度，要求患者選擇其中一個(gè)臉譜來(lái)表達(dá)現(xiàn)在的疼痛程度。該法易于掌握，表達(dá)能力喪失者的疼痛患者也可以使用。

2.5 簡(jiǎn)式疼痛調(diào)查量表（Brief Pain Inventory，BPI） BPI評(píng)估的內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、疼痛對(duì)患者生存質(zhì)量的影響、疼痛部位和鎮(zhèn)痛療效4個(gè)部分。該量表簡(jiǎn)單易行，信度及效度均較可靠，是目前公認(rèn)的癌痛最佳評(píng)估工具之一[7]。

3 癌痛的影響因素

3.1 患者的因素

3.1.1 心理因素 老年癌癥患者常出現(xiàn)情感障礙、抑郁、焦慮、不確定感和絕望等心理問(wèn)題，不僅影響痛閥，而且影響患者應(yīng)對(duì)疼痛的方式。程少會(huì)等[8]對(duì)64例癌痛患者的焦慮狀態(tài)進(jìn)行分析，得出癌痛焦慮發(fā)生率為48.4% ，且焦慮程度與癌痛程度呈正相關(guān)。張?zhí)煅嗟萚9]對(duì)234例癌癥患者進(jìn)行研究，伴有癌性疼痛的124例為癌痛組，不伴有疼痛的110例為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)抑郁的總發(fā)生率為56.41%，而癌痛組抑郁癥狀的發(fā)生率（70.9%）明顯高于無(wú)痛組抑郁發(fā)生率（36.36%）。

3.1.2 認(rèn)知因素 林小燕等[10]調(diào)查了228例癌癥患者對(duì)癌痛治療藥物的認(rèn)知情況，其中有72.5%的癌癥患者認(rèn)為只有在疼痛無(wú)法忍受時(shí)才服用止痛藥，在對(duì)阿片類藥物的使用上存在的誤區(qū)主要有：77.50%的患者認(rèn)為長(zhǎng)期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥會(huì)成癮、75.74%患者認(rèn)為使用嗎啡類藥物的劑量與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)、61.30%患者在使用阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐、便秘等反應(yīng)時(shí)選擇立即停藥、51.43%患者認(rèn)為一旦使用阿片類藥物就可能需要終生用藥，通過(guò)本次調(diào)查得出癌痛患者疼痛知識(shí)匱乏影響了鎮(zhèn)痛治療的依從性和鎮(zhèn)痛效果。因此在臨床中，我們要對(duì)癌痛患者給予必要的用藥宣教，消除患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高用藥的依從性。

3.1.3 家庭支持因素 患者家屬在癌痛控制中扮演著重要角色[11]，有研究發(fā)現(xiàn)家屬的表現(xiàn)可影響患者對(duì)治療的態(tài)度和信心[12]。諸葛晶哲[13]研究發(fā)現(xiàn)家屬參與患者教育能夠有效的提高對(duì)癌痛的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量;何學(xué)琳等[14]對(duì)68例癌癥患者的生存質(zhì)量和家庭功能進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示家庭功能與患者情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、家庭親密度呈正相關(guān)，與患者機(jī)體疼痛、便秘存在呈負(fù)相關(guān)。家屬是患者的照料者，療效的觀察者，為醫(yī)護(hù)人員提供重要的參考信息，并參與患者治療措施的決策，在患者情緒管理上也占有重要地位。因此，良好的家庭支持和親密關(guān)系對(duì)癌癥患者疼痛的緩解有積極影響，患者家屬若能及時(shí)給予患者鼓勵(lì)與安慰，及時(shí)協(xié)助患者調(diào)整情緒，將會(huì)對(duì)癌痛控制效果起到很大作用。

此外，有些老年癌痛患者壓抑自己的感受，覺(jué)得能忍則忍，不如實(shí)告知醫(yī)護(hù)人員實(shí)情也導(dǎo)致對(duì)癌痛的控制不佳。因此，老年癌癥患者的心理因素、認(rèn)知因素以及家庭功能等均影響著癌痛治療的依從性和鎮(zhèn)痛效果。

3.2 醫(yī)護(hù)人員的因素

3.2.1 缺乏癌痛控制知識(shí) 護(hù)理人員缺乏癌痛護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，阻礙了癌痛的有效控制。吳超[15]對(duì)保定市500名醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛認(rèn)知情況進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員癌痛管理知識(shí)缺乏是臨床癌痛不能有效控制的主要因素。汪暉等[16]采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)345名護(hù)理人員進(jìn)行疼痛知識(shí)、行為及態(tài)度的調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)疼痛管理知識(shí)的掌握尚顯不足，在積極進(jìn)行疼痛治療及護(hù)理的行為方面有待于提高。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員癌痛相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)力度，采取有效的培訓(xùn)措施，提升應(yīng)對(duì)癌痛的能力。

3.2.2 癌痛評(píng)估不充分 趙娜等[17]對(duì)醫(yī)護(hù)人員癌痛評(píng)估不一致做了原因分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)士存在的主要問(wèn)題有對(duì)患者癌痛重視不夠、忽視癌痛動(dòng)態(tài)變化、代替患者進(jìn)行評(píng)估、評(píng)估量表內(nèi)容不熟悉、缺乏疼痛評(píng)估文書(shū)記錄等。此外，我國(guó)的醫(yī)療體制，如對(duì)止痛藥物控制過(guò)嚴(yán)、治療費(fèi)用過(guò)高、護(hù)士配備不足等均影響著癌痛控制措施的實(shí)施，影響著癌痛控制的效果。

4 癌痛的護(hù)理干預(yù)方法

4.1 正確完成癌痛患者的疼痛評(píng)估 NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南，指出疼痛評(píng)估應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則[18]：疼痛評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，要貫穿治療期的始終;疼痛是患者的主觀感受，要把患者的主訴和自我評(píng)估作為評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn);對(duì)疼痛的評(píng)估要全面，包括強(qiáng)度、性質(zhì)、部位、范圍、發(fā)作和持續(xù)時(shí)間、加重和緩解因素等;要注重心理狀況的評(píng)估，注意觀察患者的精神狀態(tài)和相關(guān)心理社會(huì)因素;選擇信效度高的評(píng)估工具，提高評(píng)估效果。只有對(duì)癌痛做到了正確合理的評(píng)估與記錄，醫(yī)師才能準(zhǔn)確地對(duì)癥下藥，真正地緩解患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

4.2 心理護(hù)理與健康教育 心理護(hù)理包括耐心地與患者進(jìn)行溝通交流，深入了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者宣泄其負(fù)面情緒，同時(shí)鼓勵(lì)患者朋友及家人積極與患者進(jìn)行交流，還可以通過(guò)音樂(lè)、放松訓(xùn)練等緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。健康教育指采用通俗易懂的方式給患者及家屬介紹癌痛治療相關(guān)方面的知識(shí)，讓患者和家屬正確認(rèn)識(shí)癌痛，消除疑慮和負(fù)面思想，積極治療。尹曉玲等[19]研究了心理干預(yù)對(duì)癌痛病人生命質(zhì)量及免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)有效的心理干預(yù)，很大程度上改善了癌痛病人的焦慮、抑郁情緒，減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制，減輕疼痛。馬陳等[20]探討了音樂(lè)療法對(duì)癌癥患者負(fù)面情緒及疼痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用音樂(lè)療法能有效改善癌癥患者的焦慮、抑郁狀態(tài)并在控制疼痛癥狀方面有良好效果。因此，對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)和健康教育能夠緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，有利于癌痛的控制，提高患者生存質(zhì)量。

4.3 建立患者的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng) 癌癥患者癌痛的緩解不但與自身病情及治療措施相關(guān)，而且與自身的狀態(tài)及家庭、社會(huì)關(guān)切程度呈正相關(guān)，故要對(duì)患者的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)給予足夠的重視和構(gòu)建[15]。有研究顯示家屬對(duì)患者的包容，家屬的鼓勵(lì)安慰以及家屬的心理狀態(tài)等都是可能影響患者治療的因素[21]。張?zhí)煅嗟萚22]對(duì)癌癥患者生存質(zhì)量影響因素分析發(fā)現(xiàn)癌癥患者獲得的社會(huì)支持越多，其感知的生存質(zhì)量可能越好。所以鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，爭(zhēng)取親屬及社會(huì)的支持，使患者受到正性的影響，有利于克服悲觀抑郁的情緒，樹(shù)立應(yīng)對(duì)疾病的信心和勇氣，用積極的心理情感阻斷疼痛的惡性循環(huán)。

4.4 中醫(yī)特色護(hù)理 中醫(yī)特色護(hù)理是以“整體觀念”和“辨證施護(hù)”為理論指導(dǎo)的護(hù)理技能性應(yīng)用科學(xué)。具有形式多樣，提高痛域，成本較低等優(yōu)點(diǎn)。陳明霞等[23]研究發(fā)現(xiàn)在麻醉藥品治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩可以有效緩解癌性疼痛;楊思福[24]在口服卡馬西平治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針、藥并用是一種治療癌癥患者神經(jīng)病理性疼痛的有效方法。冉霄等[25]研究發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)痛藥物運(yùn)用的基礎(chǔ)上配合針刺及耳穴壓丸可以有效改善癌痛，有效改善患者的生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)癌癥患者的生存周期;楊春娣等[26]在三階梯止痛護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)護(hù)理，包括艾灸療法、中藥外敷、穴位注射等，能夠更好的緩解癌痛程度，減輕止痛藥物的毒副作用，提高患者生活質(zhì)量和滿意度。但近幾年有關(guān)中醫(yī)護(hù)理對(duì)癌痛控制效果的研究較少，建議可以對(duì)此方面進(jìn)行深入研究。

5 小結(jié)

綜上所述，老年癌性疼痛是一種生理、心理、社會(huì)的復(fù)雜體驗(yàn)，疼痛給老年癌癥患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，護(hù)理人員要掌握影響癌痛的相關(guān)因素，針對(duì)老年癌癥疼痛采取積極的鎮(zhèn)痛措施，緩解癌痛程度，從而提高老年癌癥患者的生活質(zhì)量。

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