經(jīng)皮椎間孔鏡治療椎間盤(pán)突出癥的臨床研究

劉學(xué)起

【摘? 要】目的：通過(guò)對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)患者數(shù)據(jù)分析，探討經(jīng)皮椎間孔鏡下治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效和優(yōu)勢(shì)及經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)后適應(yīng)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)，減少疾病復(fù)發(fā)。方法：選取自2016年10月針對(duì)于PTED患者能夠進(jìn)行隨訪滿2年102例患者進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)分析。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale， VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswes-try Disability Index Oswestry， ODI）評(píng)估手術(shù)療效，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)治療方法對(duì)患者的臨床治療效果。結(jié)果：經(jīng)過(guò)2年以上的隨訪經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)患者VAS評(píng)分由術(shù)前的7.8±0.63降至2.6±0.82（術(shù)后1個(gè)月）、1.8±1.54（術(shù)后3個(gè)月）、1.5±1.40（術(shù)后6個(gè)月）、1.5±1.31（術(shù)后1年）、1.6±1.31（術(shù)后2年）;ODI評(píng)分由術(shù)前73.9±6.36降至26.8±8.38（術(shù)后1個(gè)月）、19.3±12.68（術(shù)后3個(gè)月）、19.2±13.38（術(shù)后6個(gè)月）、18.65±13.15（術(shù)后1年）、18.65±13.15（術(shù)后2年）;在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)在緩解疼痛、功能改善、治療效果方面有著較好的療效;結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)術(shù)后疼痛立即緩解，是治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果好、療效可靠的手術(shù)方式;

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥;椎間孔鏡;微創(chuàng)

【中圖分類號(hào)】R687.3????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-0107-01

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見(jiàn)病與多發(fā)病，是腰腿痛的主要原因之一，病癥較為嚴(yán)重者可引起患者大小便功能異常及下肢功能障礙，為患者帶來(lái)嚴(yán)重的病痛。保守、介入、手術(shù)治療是緩解目前LDH的主要方式。

保守治療仍是LDH治療的首選方式，不僅可為患者帶來(lái)資金的節(jié)約、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)大約90%的患者可應(yīng)用此種方式帶來(lái)較為良好的臨床效果。臥床休息、腰椎牽引、針灸、理療等保守治療方法是LDH治療的主要方式，在上述方式進(jìn)行治療的同時(shí)輔助短期小劑量地塞米松及甘露醇藥物靜滴治療可有效緩解神經(jīng)根水腫，從而活動(dòng)較好的臨床效果。

若經(jīng)保守治療3月無(wú)效或初發(fā)癥狀較為嚴(yán)重（合并肌力障礙、大小便異常）者可考慮手術(shù)治療。關(guān)于經(jīng)椎板入路行腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)為臨床外科醫(yī)生所熟知。目前椎間盤(pán)切除后行椎間植骨融合加椎弓根螺釘內(nèi)固定的術(shù)式療效可靠，甚至被許多外科醫(yī)生認(rèn)為是開(kāi)放手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于通常采用后路減壓、椎管擴(kuò)大、髓核摘除、椎弓根釘內(nèi)固定、椎間植骨融合等手段，存在出血多、創(chuàng)傷大、脊柱矢狀面平衡被破壞等缺點(diǎn)^[1]，并且傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)需要全麻，患者術(shù)中需要?jiǎng)冸x肌肉，切除部分椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突。必須將脊髓撥到一邊，存在損傷風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)椎板間切除椎間盤(pán)可能會(huì)導(dǎo)致前縱韌帶和腹主動(dòng)脈穿孔，甚至?xí)霈F(xiàn)生命危險(xiǎn)。術(shù)后瘢痕形成及硬膜外粘連易出現(xiàn)腰部肌肉僵硬、腰腿痛等“腰椎術(shù)后綜合征”。椎板切除患者術(shù)后往往需要長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，病人恢復(fù)慢。

伴隨近年來(lái)手術(shù)微創(chuàng)化治療理念的廣泛深入。脊柱微創(chuàng)手術(shù)成為部分民眾選擇的一大方式。后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)（MED）是較早出現(xiàn)的微創(chuàng)手術(shù)之一。MED具有小切口、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠較好的保留脊柱后方韌帶的完整性，并使得直視下切除間盤(pán)成為可能。但是由于其手術(shù)入路與后路手術(shù)相同，都經(jīng)椎旁肌入路、椎板開(kāi)窗，仍然有肌肉、韌帶和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷，沒(méi)有做到真正意義上的微創(chuàng)^[2]。在同一時(shí)期LDH的介入治療也得到了廣泛的開(kāi)展，尤其在疼痛領(lǐng)域。其治療方式多種多樣，例如經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)，射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)，臭氧、膠原酶注射等。這些技術(shù)大多在CT或X線引導(dǎo)下從椎板間隙沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行穿剌，由于穿刺針較細(xì)，定位準(zhǔn)確，操作過(guò)程相對(duì)安全。這些技術(shù)主要依靠降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力、髓核組織向心性回縮、生物熱效應(yīng)等原理發(fā)揮治療作用。但其適應(yīng)癥相對(duì)較窄，對(duì)于盤(pán)源性腰痛和突出物較小的旁側(cè)型突出類型效果較好，而對(duì)中央型突出、椎管狹窄、突出物巨大、脫出等類型療效欠佳。與此同時(shí)介入治療過(guò)程中可能出現(xiàn)相關(guān)臟器損傷或繼發(fā)術(shù)區(qū)周圍感染。從而為目前民眾所擔(dān)憂。

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)取得了突破性進(jìn)展：經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)切除技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）近年來(lái)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，成為脊柱外科醫(yī)生治療椎間盤(pán)疾病的重要手術(shù)方式之一。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡和手術(shù)器械的發(fā)展推動(dòng)了LDH的微創(chuàng)治療。PTED是目前治療LDH的最微創(chuàng)手術(shù)。PTED以切口小、出血少、恢復(fù)快，護(hù)理難度小等優(yōu)勢(shì)一度成為目前治療LDH的一大方式，并且該術(shù)式是在顯示監(jiān)視系統(tǒng)保障下進(jìn)行，走形的神經(jīng)根及突出的間盤(pán)組織都能清晰的顯示于術(shù)者與患者視野之中，從而為手術(shù)的開(kāi)展提供了更大的安全保障與手術(shù)依從性。

PTED手術(shù)適應(yīng)范圍

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的改進(jìn)，PTED手術(shù)適應(yīng)范圍越來(lái)越廣。但是PTED手術(shù)仍然存在較為嚴(yán)格的適應(yīng)癥。保守治仍然是目前治療LDH的最為有效的方式，并且較多患者可因此而受益。腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫癥其起病根源為椎體或小關(guān)節(jié)疾患，單純的PTED進(jìn)行間盤(pán)摘除可能無(wú)法長(zhǎng)期緩解患者疾患的痛苦，需要進(jìn)行腰椎間的融合。當(dāng)患者自身軀體疾病較重而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)，PTED手術(shù)指征可適當(dāng)放寬以解決患者的痛苦。

結(jié)論

總之， PTED術(shù)后疼痛立即緩解，是治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果好、療效可靠的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

[1]??? 陳學(xué)明，劉亞?wèn)|， 許崧杰 等單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥單純髓核摘除術(shù)后10年以上隨診觀察[J].《中國(guó)脊柱脊髓雜志》2011年 第8期：644-649.

[2]??? 周江山，胡煒，黃異飛等.微創(chuàng)技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥的治療方面的應(yīng)用進(jìn)展[J].新疆醫(yī)學(xué) 2014 年第 44 卷：1-5.