剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮的效果比較

李燕雄 馮子豪 陳文忠

摘要：目的? 比較剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠?。–SP）灶切除與子宮動(dòng)脈栓塞后清宮的臨床效果。方法? 回顧性分析2015年1月～2018年6月我院收治的110例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為手術(shù)組（52例）和清宮組（58例），手術(shù)組行瘢痕病灶切除術(shù)，清宮組同期行子宮動(dòng)脈栓塞后清宮，比較兩組術(shù)中出血量、血HCG下降至正常的時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后第1次月經(jīng)量改變情況。結(jié)果? 手術(shù)組平均出血量為（80.59±17.12）ml，高于清宮組的（8.65±1.53）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)組血HCG下降至正常時(shí)間為（22.40±7.45）d，少于清宮組的（31.80±8.24）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;清宮組有9例出現(xiàn)術(shù)后第1次月經(jīng)量減少，手術(shù)組無患者發(fā)生月經(jīng)量改變。結(jié)論? 瘢痕妊娠病灶切除與子宮動(dòng)脈栓塞后清宮的住院費(fèi)用相當(dāng)，但子宮動(dòng)脈栓塞后清宮有瘢痕持續(xù)存在、術(shù)后血HCG下降緩慢、部分患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少的缺點(diǎn)，故對(duì)于肌壁厚度<4 mm，有再生育要求的CSP患者，瘢痕病灶切除術(shù)應(yīng)作為首選的治療措施。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;瘢痕病灶切除術(shù);子宮動(dòng)脈栓塞

Abstract：Objective? To compare the clinical effects of cesarean scar pregnancy resection and uterine artery embolization.Methods? The clinical data of 110 patients with cesarean scar pregnancy admitted to our hospital from January 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed. According to the surgical procedure， they were divided into operation group （52 cases） and Qinggong group （58 cases）. The scar was resected， and the uterine artery embolization was performed in the Qinggong group. The intraoperative blood loss， blood HCG decreased to normal time， hospitalization cost and the change of menstrual volume after operation was compared.Results? The mean bleeding volume in the operation group was （80.59±17.12） ml， which was higher than that in the Qinggong group （8.65±1.53） ml，the difference was statistically significant （P<0.05）. The blood HCG in the operation group decreased to the normal time （22.40±7.45） d， less than the Qinggong group （31.80 ± 8.24） d， the difference was statistically significant （P<0.05）; the difference between the two groups of hospitalization costs， the difference was not statistically significant （P>0.05）;9 cases of the Qinggong group after the operation the first menstrual flow was reduced， and no changes in menstrual flow occurred in the surgery group.Conclusion? The cost of hospitalization for sacral pregnancy resection and uterine artery embolization is equivalent to that of uterine artery embolization. However， there is a scar in the uterus after embolization of the uterus， and the blood HCG declines slowly after operation. Some patients have the disadvantage of reducing menstrual flow， so the thickness of the muscle wall is less than 4 mm， CSP patients with re-fertility requirements， scar lesion resection should be the preferred treatment.

Key words：Cesarean scar pregnancy;Scar lesion resection;Uterine artery embolization

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)的增加，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。臨床對(duì)CSP的治療手段多樣化，逐漸形成一些共識(shí)。但由于宮腔鏡、子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）等不能普及，需要尋找一些適合基層醫(yī)院的治療手段。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除在治療疾病的同時(shí)，修補(bǔ)原手術(shù)瘢痕缺陷，減少再次妊娠并發(fā)癥，是有再生育要求患者的首選方案;B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，深受患者喜愛。本文選擇110例CSP患者分別采用瘢痕妊娠病灶切除與UAE后清宮治療，比較其臨床效果，旨在為臨床CSP的治療提供，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月～2018年6月在昆明市第一人民醫(yī)院婦科住院的CSP患者110例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬同意本次研究并簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為手術(shù)組（52例）和清宮組（58例）。手術(shù)組患者年齡22～36歲，平均年齡（28.36±5.24）歲;孕次2～5次，平均孕次（2.72±1.42）次;停經(jīng)時(shí)間42～73 d，平均停經(jīng)時(shí)間（52.24±6.59）d;孕囊14.2～22.7 mm，平均孕囊（17.60±4.28）mm。清宮組年齡23～38歲，平均年齡29.24±6.27）歲;孕次2～6次，平均孕次（3.25±1.48）次;停經(jīng)時(shí)間40～83 d，平均停經(jīng)時(shí)間（54.01±7.42）d;孕囊14.0～25.3 mm，平均孕囊（18.90±4.72）mm。兩組年齡、孕產(chǎn)史、停經(jīng)時(shí)間及孕囊大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)超聲下妊娠囊生長(zhǎng)方向及妊娠囊與膀胱后壁間子宮肌層厚度將CSP分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和包塊型[2，3]。所有CSP的超聲診斷及瘢痕處子宮肌壁厚度的測(cè)量由B超室的2名醫(yī)師進(jìn)行。

1.3手術(shù)指征? 手術(shù)組行瘢痕病灶切除術(shù)，以血HCG<20000 U/L、瘢痕處肌壁厚度<4 mm為手術(shù)指征;清宮組行UAE后清宮，以血HCG≥8000 U/L、瘢痕處肌壁厚度≥2 mm且<4 mm為手術(shù)指征。

1.4方法? ①手術(shù)組：瘢痕妊娠病灶切除的途徑有經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道手術(shù)。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，先在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道吸刮出妊娠物，再鏡下修補(bǔ)瘢痕。②清宮組：UAE方法：局麻下采用改良Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，5F Cobra導(dǎo)管分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解子宮疤痕妊娠情況和子宮動(dòng)脈分支有無出血，進(jìn)一步B超選擇性插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈較迂曲或細(xì)小者應(yīng)用同軸微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行選擇。甲氨蝶呤100 mg經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈注入化療，注藥完后用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支并復(fù)查造影證實(shí)其完全堵塞，穿刺點(diǎn)術(shù)后加壓包扎。清宮：UAE后24～72 h內(nèi)行清宮術(shù)，所有清宮術(shù)在B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。在B超引導(dǎo)下先將孕囊吸出，再按順序吸刮宮腔，最后用刮匙按順序自宮底至宮頸外口輕輕搔刮宮體前壁、瘢痕處及頸管前壁。

1.5觀察指標(biāo)? 比較兩組術(shù)中出血量、血HCG下降至正常的時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后第1次月經(jīng)量。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較用？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

手術(shù)組平均出血量高于清宮組，血HCG下降至正常時(shí)間少于清宮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1;清宮組有9例出現(xiàn)術(shù)后第1次月經(jīng)量減少約1/3，手術(shù)組無患者發(fā)生月經(jīng)量改變，清宮組術(shù)后3例復(fù)查術(shù)口出現(xiàn)5～13 mm光團(tuán)，其中1例為CSP再發(fā)，口服米非司酮后光團(tuán)逐漸消失，所有患者未行第2次清宮術(shù)。

3討論

CSP是指孕囊或囊胚著床于子宮原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織包圍，是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。目前，由于陰道超聲的普及，CSP已可以進(jìn)行早期診斷。臨床對(duì)CSP的治療手段多樣化，隨著近年經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)內(nèi)在2016年、2018年出臺(tái)了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與介入治療江蘇共識(shí)》等指南共識(shí)。其強(qiáng)調(diào)宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)的重要作用和子宮動(dòng)脈栓塞的護(hù)航作用[4-6]。但由于宮腔鏡對(duì)施術(shù)者要求高、子宮動(dòng)脈栓塞受醫(yī)院條件限制等不能普及，尚需要尋找一些適合基層醫(yī)院的治療手段。

CSP的治療以終止妊娠、去除病灶、保存生育能力及保障患者安全為目的。治療時(shí)盡可能選擇創(chuàng)傷小而簡(jiǎn)便的方法，減少對(duì)患者的進(jìn)一步損傷。但對(duì)于瘢痕處肌壁<4 mm的CSP患者而言，由于病灶切除術(shù)不僅能一次性干凈、徹底地解決此次妊娠問題，還能修復(fù)瘢痕缺陷，減少瘢痕憩室形成和CSP再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP具有方便、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，備受無生育要求患者的青睞[7，8]。我院宮腔鏡診治經(jīng)驗(yàn)不足，該項(xiàng)治療開展少。而我院介入室UAE經(jīng)驗(yàn)豐富，故本次研究對(duì)肌壁厚度≥2 mm且<4 mm、血HCG≥8000 U/L的患者行UAE后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，患者術(shù)中出血量少，操作安全。本次研究結(jié)果顯示，雖然清宮組患者血HCG下降至正常的時(shí)間較手術(shù)組延長(zhǎng)，但出血量較手術(shù)組少。另外清宮組術(shù)后3例患者復(fù)查術(shù)口出現(xiàn)5～13 mm光團(tuán)口服米非司酮后光團(tuán)逐漸消失，所有患者未行第2次清宮術(shù)。9例出現(xiàn)術(shù)后第1次月經(jīng)量減少約1/3，一般認(rèn)為，月經(jīng)量的減少與是否過度刮宮致內(nèi)膜損傷有關(guān)，本次研究尚不明確其原因，需要擴(kuò)大樣本量，比較月經(jīng)量減少者與月經(jīng)量無改變者的孕產(chǎn)史、宮內(nèi)手術(shù)操作史等，進(jìn)一步分層研究。月經(jīng)量的減少是否與UAE后卵巢功能受影響有關(guān)，尚需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察至術(shù)后3～6個(gè)月、甚至更長(zhǎng)時(shí)間的月經(jīng)量變化，以及術(shù)后監(jiān)測(cè)FSH、LH和AMH的變化等進(jìn)一步研究[9-11]。

本研究中，對(duì)于血HCG<20000 U/L、瘢痕處肌壁厚度<4 mm、有手術(shù)要求的CSP患者直接行瘢痕妊娠病灶切除術(shù)。病灶切除術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)大，出血量增加，但能一次性解決問題，術(shù)后血HCG下降快，不影響月經(jīng)量，對(duì)卵巢血供無影響。手術(shù)途徑有經(jīng)腹、腹腔鏡下和經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，與經(jīng)腹手術(shù)相比，后二者具有出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，在有能力完成此類手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)首選腹腔鏡下和陰式手術(shù)。本研究未對(duì)血HCG≥20000 U/L的患者進(jìn)行研究，目前相關(guān)研究建議對(duì)該類患者應(yīng)先行UAE，再進(jìn)行瘢痕妊娠病灶切除，以保障患者安全[12，13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，此類患者是否可直接行瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，需進(jìn)一步研究。

總之，與UAE后清宮術(shù)相比，瘢痕病灶切除術(shù)同樣具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，故在住院費(fèi)用與UAE后清宮相當(dāng)?shù)那闆r下，筆者認(rèn)為對(duì)于肌壁厚度<4 mm，有再生育要求的CSP患者，瘢痕病灶切除術(shù)應(yīng)作為首選的治療措施。

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收稿日期：2019-3-29;修回日期：2019-4-12

編輯/王朵梅