男性膀胱頸變化及其與年齡、下尿路癥狀的相關(guān)性研究

鄭文 韋舒靜 陳寶峰

摘要：目的? 探討男性膀胱頸變化情況及其與年齡、下尿路癥狀的相關(guān)性。方法? 選取2018年2月～10月因不同原因于我院進(jìn)行泌尿系超聲檢查的265例男性患者作為研究對(duì)象，年齡10～80歲，以10歲為一個(gè)年齡段，分為7個(gè)年齡段，應(yīng)用經(jīng)腹部三維彩超檢查患者膀胱頸情況并進(jìn)行超聲參數(shù)測(cè)量，依據(jù)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（IPSS）對(duì)患者下尿路癥狀進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估各超聲參數(shù)與不同年齡及IPSS評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果? 各超聲參數(shù)和IPSS評(píng)分在各年齡組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中膀胱頸厚度、膀胱頸隆起處橫截面積、IPSS評(píng)分隨年齡增長(zhǎng)而增加;“V”形溝底由膀胱基底線以下逐漸抬高至基底線以上后，與膀胱基底壁距離逐漸增大，“V”形溝角度在50歲后有減小的趨勢(shì)。40歲以后，IPSS評(píng)分結(jié)果出現(xiàn)差異，各超聲參數(shù)和年齡在不同IPSS評(píng)分程度間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨著IPSS評(píng)分增加，膀胱頸厚度、“V”形溝底至膀胱基底壁距離、膀胱頸隆起處橫截面積和年齡均增加，“V”形溝角度變小。結(jié)論? 經(jīng)腹三維彩超可直觀顯示膀胱頸及尿道上段結(jié)構(gòu)，膀胱頸隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增厚抬高，下尿路癥狀發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，程度也逐漸加重。

關(guān)鍵詞：男性;膀胱頸;經(jīng)腹部三維彩超;下尿路癥狀;國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分

Abstract：Objective? To explore the changes of male bladder neck and its correlation with age and lower urinary tract symptoms.Methods? A total of 265 male patients who underwent urological ultrasound examination in our hospital from February to October 2018 were enrolled in the study. The age ranged from 10 to 80 years old， with 10 years old as an age group， divided into 7 age groups.The patient's bladder neck was examined by three-dimensional color Doppler ultrasonography and ultrasound parameters were measured. The lower urinary tract symptoms were scored according to the International Prostate Symptom Score （IPSS）， and the correlation between the ultrasound parameters at different ages and IPSS scores was evaluated. Results? The ultrasound parameters and IPSS scores were statistically significant （P<0.05）. The bladder neck thickness， the cross-sectional area of the bladder neck bulge， and the IPSS score increased with age. The "V"shaped groove after the bottom is gradually raised from below the base line of the bladder to the base line， the distance from the base wall of the bladder gradually increases， and the angle of the "V" groove decreases after 50 years old. After 40 years old， the results of IPSS scores were different. The ultrasound parameters and age were compared between different IPSS scores，the difference was statistically significant （P<0.05）. With the increase of IPSS score， bladder neck thickness and "V" shaped groove bottom The distance from the base wall of the bladder to the cross-sectional area and age of the bladder neck bulge increased， and the angle of the "V" shaped groove became smaller.Conclusion? Transabdominal three-dimensional color Doppler ultrasound can visually display the structure of the bladder neck and upper urethra. The bladder neck gradually thickens and rises with age， and the incidence of lower urinary tract symptoms increases with age and gradually increases.

Key words：Male;Bladder neck;Transabdominal three-dimensional color Doppler ultrasound;Lower urinary tract symptoms;International prostate symptom score

膀胱頸（bladder neck）是解剖學(xué)中臨近尿道口、膀胱下部位置形成的環(huán)縮結(jié)構(gòu)[1]，在排尿和控尿中起著重要作用。了解膀胱頸部隨年齡增長(zhǎng)解剖結(jié)構(gòu)的變化及其與下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）間的相關(guān)性可以為臨床判斷患者LUTS的病因及膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）程度提供一定參考價(jià)值。本研究采用經(jīng)腹部三維彩超觀察不同年齡段男性膀胱頸形態(tài)并進(jìn)行相關(guān)超聲學(xué)參數(shù)測(cè)量，配合國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS），以了解男性膀胱頸變化規(guī)律及其與年齡、LUTS間的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年2月～10月在南寧市第一人民醫(yī)院進(jìn)行泌尿系超聲檢查的門(mén)診和病房男性患者265例，所有患者均思路清晰，能正確回答問(wèn)題。其中153例患者主述有不同程度尿頻、排尿困難、尿線變細(xì)、夜尿頻多等一種或多種下尿路癥狀，其中4例合并有尿潴留現(xiàn)象，112例患者為因其他疾病就診或健康體檢，或無(wú)下尿路癥狀的前列腺增生患者。所有病例均排除膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄。既往有前列腺手術(shù)、盆腔及下腹部手術(shù)史者亦除外?；颊吣挲g10～80歲，以10歲為一個(gè)年齡段，將患者分為7個(gè)年齡組。

1.2方法

1.2.1檢查及測(cè)量方法? 采用GE公司Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，由同一位超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查。患者取平臥位，在膀胱適度充盈（100～200 ml）的狀態(tài)下，使用腹部三維超聲探頭首先常規(guī)二維掃查膀胱、前列腺整體情況，通過(guò)縱切顯示前列腺正中矢狀面，以能顯示膀胱頸至前列腺尖部為宜，觀察膀胱頸部的形態(tài)，辨別膀胱頸前、后唇與周?chē)Y(jié)締組織的分界，測(cè)量前、后唇隆起最高點(diǎn)至漿膜層的垂直距離作為膀胱頸厚度。測(cè)量膀胱頸前、后唇間形成的“V”形溝溝底到膀胱基底壁的垂直距離、“V”形溝的角度。在最佳縱切面斷面圖像，切換三維全容積模式，將膀胱頸部完全置于取樣框范圍內(nèi)，檢查者保持探頭穩(wěn)定，適當(dāng)調(diào)整二維超聲顯像的對(duì)比度，使膀胱頸與周?chē)M織的回聲強(qiáng)度差異增加，囑患者屏氣后啟動(dòng)三維掃查，采集并存儲(chǔ)圖像，最后在儀器上打開(kāi)所儲(chǔ)存的圖像，二維圖像上調(diào)節(jié)取樣框包繞膀胱頸部，移動(dòng)觀察線，觀察膀胱頸部三維立體圖像，勾畫(huà)包絡(luò)線測(cè)量膀胱頸隆起部分的橫截面積。

1.2.2 IPSS評(píng)分? IPSS是由美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)的測(cè)定委員會(huì)制定的癥狀評(píng)估法，由醫(yī)師同患者充分說(shuō)明后由患者自評(píng)獲得，IPSS評(píng)分表包括7個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～5分，總分35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較用方差分析;非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（Q25，Q75）表示，組間比較用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同年齡段患者膀胱超聲參數(shù)及IPSS評(píng)分比較? 各超聲參數(shù)和IPSS評(píng)分在各年齡組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。其中膀胱頸厚度、膀胱頸隆起處橫截面積、IPSS評(píng)分隨年齡增長(zhǎng)而增加;“V”形溝底由膀胱基底線以下逐漸抬高至基底線以上后，與膀胱基底壁距離逐漸增大;“V”形溝角度在50歲后有減小的趨勢(shì)。

2.2不同IPSS評(píng)分程度患者膀胱超聲參數(shù)及年齡比較? 40歲以后，IPSS評(píng)分結(jié)果出現(xiàn)差異，各超聲參數(shù)和年齡在不同IPSS評(píng)分程度間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2;隨著IPSS評(píng)分增加，膀胱頸厚度、“V”形溝底至膀胱基底壁距離、膀胱頸隆起處橫截面積和年齡均增加，“V”形溝角度變小。

2.3膀胱頸經(jīng)腹部三維超聲立體成像結(jié)果? 在膀胱頸未增厚時(shí)的三維超聲成像中，膀胱頸部至尿道內(nèi)口呈現(xiàn)一個(gè)光滑的“漏斗狀”。發(fā)生前列腺增生前的膀胱頸部逐漸增厚抬高，三維成像中，抬高隆起處大多呈形態(tài)規(guī)則、表面光滑、回聲均勻的“項(xiàng)圈樣”。前列腺增生突入膀胱時(shí)，由于前后唇抬高程度存在差異，三維成像可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、不對(duì)稱(chēng)、高低不平的“堤壩樣”結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲增粗甚至雜亂，部分尿道內(nèi)口被遮蓋。隨著年齡的增大、前列腺增生程度的增加，隆起抬高的范圍及程度亦增大，見(jiàn)圖1。

3討論

前列腺位于膀胱頸下方，基底部鄰接膀胱頸，遠(yuǎn)端為尖部，尿道從前列腺底部穿入，再?gòu)募獠看┏?，前列腺上緣中央微凹處的尿道?nèi)口是由膀胱頸面和尿道始點(diǎn)形成的“V”字形開(kāi)口。本次研究結(jié)果顯示，頸口組織以混雜增生的平滑肌細(xì)胞、纖維組織、橫紋肌組織為主。在正常解剖學(xué)上，膀胱頸厚度<0.4 cm，表面光滑，當(dāng)排尿發(fā)生時(shí)，膀胱頸、后尿道處成“漏斗狀”結(jié)構(gòu)，膀胱收縮可輕易壓開(kāi)前列腺兩側(cè)葉使尿道開(kāi)放。隨著年齡的增長(zhǎng)，男性膀胱頸部纖維彈性組織受各種局部慢性炎癥刺激逐漸發(fā)生肥厚抬高，40歲以后，由于雄、雌激素失衡等因素的影響，前列腺逐漸出現(xiàn)以間質(zhì)細(xì)胞增生為主的病理改變，被稱(chēng)為良性前列腺增生（BPH）。BPH是引起中老年男性排尿功能障礙的常見(jiàn)疾病，臨床上主要表現(xiàn)為前列腺體積增大、膀胱出口梗阻的尿流動(dòng)力學(xué)變化[2]。發(fā)生增生的前列腺組織向尿道或膀胱突出，突入膀胱的膀胱內(nèi)前列腺（IPP）使膀胱頸進(jìn)一步抬高，并形成“球狀瓣”[3]，阻止了“漏斗”的形成，除了導(dǎo)致膀胱頸或尿道被壓迫產(chǎn)生機(jī)械性梗阻外，還導(dǎo)致了膀胱頸與尿道內(nèi)口連接部的形態(tài)變化。組織的解剖結(jié)構(gòu)與其生理功能相關(guān)，正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常導(dǎo)致組織相應(yīng)功能的改變，膀胱頸形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變最終會(huì)導(dǎo)致不同程度的BOO，而膀胱出口梗阻是引起LUTS的主要原因[4]。

IPSS是用來(lái)評(píng)價(jià)男性前列腺增生引起的LUTS的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，是患者下尿路梗阻癥狀的一個(gè)主觀評(píng)分，可用來(lái)大致判斷患者排尿困難癥狀的輕重程度，臨床上常用來(lái)進(jìn)行針對(duì)LUTS的流行病學(xué)調(diào)查研究?；诎螂最i形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變與LUTS的發(fā)生及程度關(guān)系密切，了解膀胱頸的情況對(duì)于臨床醫(yī)師明確下尿路癥狀的病因及判斷膀胱出口梗阻程度有一定的參考價(jià)值。

以往診斷膀胱頸疾病主要依據(jù)膀胱鏡及尿動(dòng)力學(xué)檢查明確，膀胱鏡檢查可以直接顯示膀胱頸部黏膜及前后唇的隆起情況，但只能對(duì)膀胱內(nèi)病變及尿道通暢情況進(jìn)行檢查，對(duì)膀胱頸周?chē)∽儾荒芴讲?，且膀胱鏡檢查為介入性、有創(chuàng)性檢查，容易引起損傷、出血、感染等并發(fā)癥，不易為患者所接受。目前診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)是尿動(dòng)力學(xué)檢查的壓力-流率試驗(yàn)，但其為有創(chuàng)檢查，檢查費(fèi)用相對(duì)昂貴，限制了其應(yīng)用[5]。經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）雖然探頭鄰近觀察部位、圖像更清晰、測(cè)量更準(zhǔn)確，但亦屬于介入性檢查，有一定不適感。傳統(tǒng)二維腹部超聲檢查在形態(tài)學(xué)上能真實(shí)反映膀胱頸情況，且操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射性、不易上行感染，更易為患者所接受。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的三維超聲不僅保留了二維超聲原有的切面顯像優(yōu)點(diǎn)，還獲得了二維超聲檢查無(wú)法顯示的C平面圖像，通過(guò)重建技術(shù)能夠直觀的顯示臟器，豐富診斷信息[6]，且受幾何形狀影響小，能更精確測(cè)量各形態(tài)學(xué)參數(shù)，同時(shí)三維檢查圖像還可以保存以及后處理及測(cè)量，使用更靈活方便。

本研究用經(jīng)腹三維彩超觀察膀胱頸情況顯示，10～20歲年齡段時(shí)，膀胱頸部微凹光滑，膀胱頸前、后唇間形成的“V”形溝溝底即膀胱頸出口位于膀胱基底線以下。三維超聲成像下膀胱頸部至尿道內(nèi)口呈現(xiàn)一個(gè)光滑的“漏斗狀”;隨著年齡增大，40歲以前，前列腺組織多無(wú)增生，膀胱頸部纖維彈性組織受各種局部慢性炎癥刺激發(fā)生增生肥厚，膀胱頸出口隨之逐漸抬高至、或超過(guò)膀胱基底部連線水平。三維超聲成像中，抬高隆起處大多呈形態(tài)規(guī)則、表面光滑、回聲均勻的“項(xiàng)圈樣”;40歲以后，發(fā)生BPH時(shí)，由于前列腺腺體組織對(duì)雙氫睪酮的敏感度存在差異，前列腺各葉增生不同步，部分增生腺體向外周生長(zhǎng)最終受限于包膜，部分腺體擠壓膀胱頸突入膀胱內(nèi)，使得膀胱頸進(jìn)一步增厚抬高，且前、后唇抬高程度會(huì)出現(xiàn)差異。本研究中后唇抬高例數(shù)較前唇多，考慮為以中葉增生多見(jiàn)引起。此時(shí)“V”形溝底大多已抬高至膀胱基底部連線水平以上。由于增生組織向尿道方向擠壓時(shí)，膀胱頸前后唇靠攏相貼、“V”形溝變淺甚至消失、“V”形溝角度變小。三維超聲成像表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、不對(duì)稱(chēng)、高低不平的“堤壩樣”結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲增粗甚至雜亂，部分尿道內(nèi)口被遮蓋。通過(guò)三維超聲成像能直觀顯示膀胱頸部立體圖像，還能測(cè)量抬高的“堤壩樣”結(jié)構(gòu)的橫截面積，彌補(bǔ)二維超聲觀測(cè)的不足。

BPH引起的BOO的病理機(jī)制包括前列腺增大導(dǎo)致的機(jī)械性因素和前列腺尿道及前列腺?gòu)埩υ龈邔?dǎo)致的動(dòng)力性因素，但前列腺體積與梗阻癥狀并不完全呈正比，單純依靠前列腺體積判斷BOO的嚴(yán)重程度是不客觀的，小體積前列腺也可引起B(yǎng)OO。小體積前列腺增生指的是前列腺體積為正常前列腺的1～3倍，體積為20～50 ml的前列腺[7]，在中老年男性群體中，小體積前列腺增生是很常見(jiàn)的疾病[8]。小體積前列腺增生引起的BOO除了上述兩種因素外還存在膀胱頸的因素。此時(shí)，增生的腺體自身對(duì)尿道產(chǎn)生的壓迫狹窄作用并不是主要原因，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激引起膀胱頸局部反復(fù)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致膀胱頸纖維環(huán)的高張力性起著更大作用。小體積前列腺增生多伴纖維增生及周?chē)M織發(fā)生痙攣，如未及時(shí)治療會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的膀胱梗阻[9]。有研究[10]認(rèn)為，凡是有排尿困難、尿線變細(xì)、尿頻、排尿不盡癥狀，且直腸指檢或超聲前列腺體積增大不明顯的老年患者，在排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱等疾病外，都應(yīng)高度懷疑小體積前列腺合并膀胱頸硬化癥的可能。本研究50歲以上、前列腺體積增大不明顯卻有下尿路癥狀的受檢者中，大部分表現(xiàn)為“V”形溝淺且角度?。ā癡”形溝深度及角度值位于該變量總體數(shù)值分布的低區(qū)間），另一部分表現(xiàn)為“V”形溝淺。“V”形溝深度和角度的變小有可能是膀胱頸環(huán)狀纖維張力高、攣縮的表現(xiàn)。

需要說(shuō)明的是，檢查過(guò)程中要測(cè)量三次取平均值以減少測(cè)量誤差。膀胱要適當(dāng)充盈，膀胱不充盈時(shí)，膀胱頸及漿膜層辨別不清，影響測(cè)量準(zhǔn)確性;而膀胱容量過(guò)大時(shí)，前列腺突入部分和膀胱基底之間的角度增大，使前列腺突入末端到膀胱基底的距離減少，膀胱頸出口到膀胱基底的距離亦減少，還會(huì)出現(xiàn)“V”形溝假性變平或測(cè)量值偏低，故要求膀胱適當(dāng)充盈約100～200 ml時(shí)掃查測(cè)量。另外，本研究欠缺之處在于經(jīng)腹部三維彩超雖然簡(jiǎn)單易行、無(wú)痛苦、重復(fù)性高，但探頭分辨率低，易受肥胖和腸道氣體干擾，測(cè)值會(huì)有所偏差，在細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示上亦不如經(jīng)直腸三維彩超清晰。本次研究對(duì)象中小體積前列腺增生例數(shù)少，“V”形溝淺、角度小是否是膀胱頸環(huán)狀纖維張力增高、攣縮的的超聲表現(xiàn)有待我們通過(guò)大樣本研究、并結(jié)合臨床其他相關(guān)檢查結(jié)果去證實(shí)。

總之，經(jīng)腹三維彩超可直觀顯示膀胱頸及尿道上段結(jié)構(gòu)，膀胱頸隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增厚抬高，下尿路癥狀發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，程度也逐漸加重。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱凌峰，譚建明.經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療體積>60ml前列腺增生的療效分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016， 16（5）：394-398.

[2]李強(qiáng)，倪梁朝，宋光魯，等.PKVP中保留膀胱頸完整性對(duì)中年前列腺增生患者的治療效果及術(shù)后性功能的影響分析[J].中國(guó)性科學(xué)，2016，25（10）：5-8.

[3]秦凌輝，徐光勇，張榮貴，等.IPSS與前列腺體積、前列腺膀胱內(nèi)突出度、最大尿流率、殘余尿及體重指數(shù)相關(guān)性的研究?jī)r(jià)值[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2015，29（3）：45-48.

[4]許楊明，蔡艷，黃穎，等.經(jīng)直腸超聲尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)良性前列腺增生膀胱出口梗阻的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015， 5（24）：103-105.

[5]王道建，萬(wàn)磊，劉樂(lè)斌，等.前列腺增生指數(shù)的設(shè)計(jì)及其與膀胱出口梗阻程度的相關(guān)性[J].臨床薈萃，2014，29（8）：936-937.

[6]李亞明.彩色多普勒超聲對(duì)脾損傷的診斷價(jià)值[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2017（4）：461.

[7]范海清，吳昱曄，翁劍飛，等.2μm激光汽化切除術(shù)與電切術(shù)治療小體積前列腺增生癥效果比較分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2015，37（6）：145-147.

[8]劉長(zhǎng)華，孫家慶.經(jīng)尿道前列腺電切+膀胱頸電切術(shù)治療小體積前列腺增生的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2018，6（25）：28-29.

[9]何建華，江清秀.經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸電切術(shù)治療小體積前列腺增生臨床效果觀察[J].臨床合理用藥，2017，10（9A）：133-134

[10]蘭建宏，袁利榮，魯來(lái)興，等.經(jīng)尿道電切術(shù)治療小體積前列腺并膀胱頸硬化癥31例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013， 19（1）：65-66.

收稿日期：2018-11-18;修回日期：2018-11-26

編輯/錢(qián)洪飛