嗜鉻細(xì)胞瘤合并腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例

王澤帆，黃欽展，曹家棟，王樹(shù)聲，甘 澍， 邱俊龍

1 資料與方法

患者女性，45歲，因發(fā)現(xiàn)左腎上腺腫物1周于2018年9月21日入院。1周前因雙側(cè)乳腺腫瘤行乳腺區(qū)段切除術(shù)（雙乳）、乳腺癌保乳手術(shù)（左乳）、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（左腋下），病理報(bào)告左乳腺浸潤(rùn)性癌（pT2N0M0）。患者無(wú)頭暈頭痛、心悸胸悶、多汗等不適，增強(qiáng)CT示左腎上腺占位性病變（7.5 cm×6.7 cm×7.9 cm），考慮腎上腺神經(jīng)鞘瘤可能性大，胰腺體尾部、脾動(dòng)靜脈及左腎上腺受壓。轉(zhuǎn)入泌尿外科繼續(xù)治療?；颊呒韧裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腎病等病史。否認(rèn)家族腫瘤、高血壓、糖尿病等病史。查體腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管行程無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆。入住我科后繼續(xù)完善相關(guān)檢查，高血壓立位3項(xiàng)：血管緊張素II 175.77 pg/mL，醛固酮254.16 pg/mL，腎素49.51 pg/mL，醛固酮/腎素5.13。高血壓臥位3項(xiàng)：血管緊張素II 176.79 pg/mL，醛固酮182.96 pg/mL，腎素52.6 pg/mL，醛固酮/腎素3.48。血皮質(zhì)醇（00：00）53.2 nmol/L，血皮質(zhì)醇（15：00-17：00）83.8 nmol/L。性激素6項(xiàng)：卵泡刺激素2.44 IU/L,黃體生成素1.01 IU/L，催乳素564.4m IU/L，孕酮27.42 nmol/L，雌二醇393.7 pmol/L，睪酮0.62 pmol/L。尿香草扁桃酸5.9 mg/24 h，甲氧基腎上腺素0.09 nmol/L，甲氧基去甲腎上腺0.59 nmol/L；腎上腺素5.07μg/d，去甲腎上腺素48.03 μg/d，多巴胺58.70 μg/d。血常規(guī)、肝功、腎功、CEA、CA153未見(jiàn)明顯異常。心電圖竇性心律，輕度ST段異常。增強(qiáng)CT（圖1）示左腎上腺占位性病變；肝S8小囊腫；左側(cè)附件區(qū)類(lèi)圓形低密度灶，考慮為囊腫或優(yōu)勢(shì)卵泡。

2 結(jié)果

通過(guò)分析患者的病史、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考慮腎上腺神經(jīng)鞘瘤可能性大，由于腫物較大，性質(zhì)未明，有手術(shù)指征?；颊呒捌浼覍偻馐中g(shù)并簽署相關(guān)文件后，于氣管插管全麻下行后腹腔鏡左側(cè)腎上腺腫物切除術(shù)。手術(shù)取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾；取左側(cè)腋中線(xiàn)髂脊上2 cm處做橫切口1 cm，鈍性分離，撐開(kāi)腰背筋膜，置入自制氣囊，充氣500 mL充盈后腹腔間隙；分別在左側(cè)腋前線(xiàn)平12肋處、左側(cè)腋后線(xiàn)與第12肋下緣最低處做切口，分別置入5 mm、10 mm、10 mm的套管針（TROCAR），縫合固定，充氣建立氣腹，于左側(cè)腋中線(xiàn)髂脊上2 cm置入300腹腔鏡；清理腹腔外脂肪，識(shí)別筋膜、腹膜間隙，沿左側(cè)腰大肌前緣開(kāi)打腎周筋膜，向上游離腎上極直至左側(cè)腎上腺區(qū)域，見(jiàn)腎上極腫物，與左側(cè)腰大肌分隔不清，粘連明顯，腫物大小約8.5 cm×7.0 cm，仔細(xì)分離并切除左腎上腺腫物，同時(shí)取腰大肌與腫物粘連處組織送檢；仔細(xì)止血，查無(wú)活動(dòng)性出血，放氣，退鏡，取出套管針，放置左側(cè)腎上腺窩引流管1條，固定，關(guān)閉創(chuàng)口；術(shù)后病理（圖2）示左腎上腺腫物符合混合性腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞瘤）；左側(cè)腰大肌腫物送檢少量組織，鏡下為節(jié)細(xì)胞瘤。免疫組化：CK（-），CgA（ 局 灶 +），Syn(+),Ki67(2%+),P53(-)、S-100(+)、HMB45（-），Neu-n（-）。術(shù)后予抑酸護(hù)胃、靜脈及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等支持治療，配合中成藥“四磨湯口服液”通便，經(jīng)治療后，患者恢復(fù)可后出院。

圖1 腎上腺腫物增強(qiáng)CT圖像表現(xiàn)

圖2 腎上腺腫物大體標(biāo)本及病理圖像

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)一種較罕見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，合成、存儲(chǔ)和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀[1]。嗜鉻細(xì)胞瘤的典型臨床癥狀包括高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖和多汗[2]。嗜鉻細(xì)胞瘤主要通過(guò)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理檢查來(lái)加以定性、定位診斷。實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血漿和尿的游離兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）及其代謝產(chǎn)物如3-去甲氧基腎上腺素(normetanephrine,NMN)、3-甲氧基腎上腺素(metanephrine,MN)、香草基扁桃酸(urinary vanillylmandelic acid,VMA)是傳統(tǒng)診斷PHEO的重要方法。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查定性診斷后，可結(jié)合CT、MR進(jìn)一步行定位診斷。CT檢查價(jià)格適中、敏感性高、掃描時(shí)間短，可發(fā)現(xiàn)腎上腺0.5 cm的嗜鉻細(xì)胞瘤，為首選。

嗜鉻細(xì)胞瘤的治療是完整的手術(shù)切除。腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有術(shù)中CA釋放少、血壓波動(dòng)幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是腎上腺PHEO推薦首選的手術(shù)方式。

節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤（ganglioneuroma，GN）是一種分化良好的罕見(jiàn)良性腫瘤，其起源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞，含有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、施旺細(xì)胞、神經(jīng)纖維等成分[3]。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤好發(fā)部位在腹膜后腔或縱膈，頸部和腎上腺的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤也有報(bào)道[4]。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤（adrenal ganglioneuroma，AGN）臨床罕見(jiàn)，來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，多為良性無(wú)功能性腫瘤，常無(wú)明顯不適癥狀，多為體檢或合并其他病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，也可引起腰背部酸脹不適。合并神經(jīng)母細(xì)胞瘤或嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，可有兒茶酚胺分泌過(guò)多的臨床表現(xiàn)。

節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的術(shù)前診斷較為困難，可通過(guò)影像學(xué)初步判斷。超聲能檢出腎上腺的占位性病變，但對(duì)于其性質(zhì)的判定，目前報(bào)道的較少。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤在B超表現(xiàn)為腎上腺內(nèi)均勻?qū)嵸|(zhì)低回聲或不均勻回聲，強(qiáng)度與肝脾實(shí)質(zhì)相似，圓形或類(lèi)圓形，包膜完整，邊界清楚，內(nèi)可有鈣化強(qiáng)光斑，無(wú)或少許彩色血流信號(hào)。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的CT掃描顯示：腫瘤邊緣通常是光滑銳利的，包膜完整，與周?chē)M織分界清楚，可呈圓形、橢圓形或分葉狀；密度值多為不均質(zhì)低密度灶，CT值常常小于40 Hu，增強(qiáng)后腫塊多數(shù)無(wú)明顯強(qiáng)化，有時(shí)候呈不均勻強(qiáng)化，一般CT值增加小于20 Hu；部分可呈輕、中度不均勻延遲漸進(jìn)強(qiáng)化，可能與瘤內(nèi)細(xì)小血管相對(duì)較多、腫瘤細(xì)胞外間隙含大量粘液基質(zhì)阻滯對(duì)比劑的灌注有關(guān)[5]。齊銀萍等認(rèn)為，采用MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期掃描，并結(jié)合三維多平面重建技術(shù)，更清晰直觀(guān)顯示病灶的形態(tài)、大小、強(qiáng)化特點(diǎn)，及其與周?chē)M織器官的毗鄰關(guān)系[6]。MR對(duì)軟組織有極高的分辨率，可清晰顯示腫瘤的內(nèi)部組織成分及包膜，腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度與脊柱的肌肉相比分為高、等或低信號(hào)。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的MR檢查通常表現(xiàn)為T(mén)1WI均低信號(hào)，T2WI為不均高信號(hào)。T2WI在高信號(hào)的腫瘤中存在條狀、片狀或曲線(xiàn)型、線(xiàn)性的低信號(hào)灶，類(lèi)似漩渦狀，稱(chēng)為“漩渦征”[7]。

病理學(xué)檢查是確診腎上腺節(jié)細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。鏡下由大量黏液基質(zhì)、成熟的神經(jīng)束、纖維組織和散在分布的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組成，部分區(qū)域可有膠原化或鈣化。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞多數(shù)分化良好，體積大，可呈多邊形或多角形，胞質(zhì)豐富，核大，圓形，核仁明顯、深染，核分裂像罕見(jiàn)。神經(jīng)纖維增生成束，排列呈波浪狀或編織狀。免疫組化Vimentin、S-100表達(dá)陽(yáng)性，Bcl-2、CD99散在陽(yáng)性,Ki-76表達(dá)低增值指數(shù)[8]。

本病是否需要治療，取決于患者癥狀和腫瘤大小。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤直徑大于3 cm，無(wú)明顯癥狀者，不適宜手術(shù)，嚴(yán)密隨訪(fǎng)觀(guān)察為宜。而瘤體直徑小于3 cm，有臨床癥狀者，以手術(shù)切除為宜。而2014年中國(guó)泌尿外科疾病診治指南[9]指出，腎上腺偶發(fā)瘤直徑小于12 cm，推薦首選腹腔鏡手術(shù)。

在臨床上嗜鉻細(xì)胞瘤合并腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤罕見(jiàn)，關(guān)于此病的報(bào)道不多。由于腎上腺節(jié)細(xì)胞臨床癥狀多不明顯，故如臨床癥狀典型者，以嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為主，可表現(xiàn)為高血壓、頭痛、心悸、多汗等，付莉等[10]報(bào)道過(guò)類(lèi)似案例；而臨床癥狀不典型者，則須通過(guò)實(shí)驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查、病理性檢查加以診斷，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的文獻(xiàn)很少。因此，對(duì)于此病的診斷，特別是臨床癥狀不典型者，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查初步判斷，但病理是確診的關(guān)鍵；治療上，手術(shù)切除是主要的治療手段。