基層醫(yī)院1979例急腹癥的病種類型和診治回顧性分析

周保東，徐宏磊，趙三鵬，王西墨

急腹癥是臨床常見的腹部疾病，特點是發(fā)病急驟，病情迅速進展，病因復雜多樣。臨床醫(yī)生能否及時迅速地做出診斷、選擇恰當的治療方式將會直接影響患者的轉歸[1]。引起急腹癥的常見病因有腹腔器官的炎癥性病變、胸腹部創(chuàng)傷、急性消化道穿孔等。病史采集、體格檢查、影像學檢查（腹部平片、彩超及腹部CT等）是其常規(guī)診斷手段。對于病史不明確、癥狀體征不典型的患者，較易誤診漏診，熟練掌握急腹癥發(fā)病譜能的醫(yī)生更易做出準確的診斷[2-4]。

本研究通過回顧分析天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院收治急腹癥的臨床資料，總結急腹癥的病種類型、目前診治情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院2016年3月—2019年3月期間收治的1979例急腹癥患者作為研究分析對象，男1096例，女883例；年齡4～102歲。其中，4～19歲46例（2.3%），20～39歲451例（22.8%），40～59歲590例（29.8%），60～79歲670例（33.9%），80～102歲222例（11.2%）。闌尾炎共590例，其中急性化膿性闌尾炎61例，急性單純性闌尾炎231例，慢性闌尾炎急性發(fā)作35例，闌尾周圍膿腫44例，急性闌尾炎伴腹膜炎211例，急性壞疽性闌尾炎8例，急性膽道疾病477例，其中膽囊結石伴急性膽囊炎376例，膽囊結石伴慢性膽囊炎24例，慢性膽囊炎急性發(fā)作40例，急性壞疽性膽囊炎10例，急性化膿性膽囊炎14例，膽總管結石伴膽管炎13例，急性腸梗阻477例，其中粘連性腸梗阻382例，消化道惡性腫瘤53例，特殊飲食所致腸梗阻22例，結腸冗長癥8例，嵌頓疝7例，腸系膜上動脈狹窄2例，腸系膜動脈栓塞1例，腸系膜動脈栓塞伴腸壞死1例，腸系膜靜脈血栓形成1例。急性胰腺炎153例，其中酒精中毒引起的胰腺炎39例，膽源性胰腺炎57例，高脂血癥27例，飲食因素引起的胰腺炎18例，其他12例。婦科急癥136例，其中急性盆腔炎34例，異位妊娠102例。急性消化道穿孔58例，其中胃穿孔9例，十二指腸潰瘍伴穿孔49例。泌尿系結石39例，其中腎盂積水伴有腎輸尿管結石梗阻1例，腎積水伴輸尿管結石3例，輸尿管結石22例，左輸尿管結石13例。復合型腹部創(chuàng)傷38例，其中脾破裂12例，肝破裂7例，小腸破裂4例，結腸破裂1例，十二指腸破裂合并胰腺破裂2例，直腸破裂2例，合并盆腔骨折腹部創(chuàng)傷3例，合并顱腦損傷腹部創(chuàng)傷2例，合并胸部損傷的腹部創(chuàng)傷5例，胃潴留10例，不明原因腹痛待查1例。

1.2 方法 對1979例急腹癥患者臨床資料進行回顧性分析。采用Excel統(tǒng)計學分析，重點統(tǒng)計患者的年齡、疾病種類及構成比、治療狀況（包括中西醫(yī)結合治療和手術治療）、術后恢復情況。分析急腹癥的發(fā)病譜、保守治療和手術治療率、中西醫(yī)結合治療的積極臨床作用。

2 結果

2.1 疾病種類及構成比 1979例急腹癥患者的發(fā)病原因以闌尾炎、膽道疾病、腸梗阻最高，共占78%（1544/1979），其次是急性胰腺炎、婦科急癥、急性消化道穿孔、泌尿系結石、復合型腹部創(chuàng)傷及其他原因，詳見表1。

2.2 治療方式 在1979例急腹癥患者中，838例（42.34%）接受了手術治療；1141例（57.66%）接受保守治療，131（6.62%）例患者選擇轉入上級醫(yī)院就診或者自動出院，不同病種的治療方式詳見表2。

2.2.1 腹腔鏡手術和開腹手術的比例 在1979例急腹癥患者中，1067例（53.92%）為急性闌尾炎和急性膽道疾病患者，其中接受手術治療的有634例。我科開展的腹腔鏡手術絕大部分在闌尾及膽囊方面，具體手術比例詳見表3。

表1 急腹癥的疾病種類及構成比

表2 不同病種的治療方式

表3 兩種病種的腹腔鏡手術比例

2.2.2 闌尾周圍膿腫及胰腺炎的中西醫(yī)結合治療 在保守治療的患者中，其中闌尾周圍膿腫及胰腺炎采用中西醫(yī)結合方法治療。闌尾周圍膿腫44例，治療方法：頭孢西丁2.0 g Q8h或依替米星0.2～0.3 g聯(lián)合替硝唑 200 mL，靜脈滴注，每日一次，并配合中藥治療，內服方：大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬散加減：生大黃10～20 g(后下)，芒硝10 g(沖服 )，赤芍 15～30 g，丹皮 10 g，桃仁 10 g，薏苡仁30 g，敗醬草30～60 g，炮附子5～10 g，紅藤15 g，枳殼10 g，柴胡 10 g。本身伴有腹瀉者去芒硝，減少大黃用量至5 g，氣虛乏力者加黃芪15 g，膿腫后期消退慢者加皂角刺、三棱各10 g。每劑水煎兩次，取汁400 mL，1次200 mL，1天2次；并予芒硝右下腹局部外敷，療程7天，治療1～2個療程。病例在治療過程中，若出現腹膜炎加重、發(fā)熱不緩解等表現，考慮為保守治療無效，則予中轉手術治療。行闌尾周圍膿腫切開引流術。本組研究中，手術3例。中西醫(yī)結合治療的總體治愈率達93.2%（41/44）。

本研究中急性胰腺（AP）153例，其中膽源性胰腺炎80例，酒精性胰腺炎30例，高脂血癥性胰腺炎28例，其他原因所致胰腺炎15例。膽源性胰腺炎視情況行膽囊切除術和（或）膽總管探查取石T管引流術解除膽源性病因，酒精性胰腺炎加強器官保護，嚴重的行血液凈化療法；高脂血癥性胰腺炎，給予禁食水、奧曲肽等基礎治療，嚴密監(jiān)測血脂變化情況，必要時血漿置換療法。按照 2012 年調整后亞特蘭大 AP 分類標準（RAC）頒布[5]，將急性胰腺炎分為輕癥AP：不伴局部并發(fā)癥和（或）系統(tǒng)性并發(fā)癥。中度重癥 AP：伴局部并發(fā)癥和（或）一過性器官功能衰竭。重度AP：伴持續(xù)性的器官功能衰竭和局部并發(fā)癥。局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死積聚、包裹性壞死。我科收治的胰腺炎143例屬于輕型AP，在基礎治療及病因治療基礎上再結合中藥清胰湯治療，治愈率達93.5%，10例因重癥胰腺炎轉入三級醫(yī)院治療，無死亡病例。詳見表4。

表4 中西醫(yī)結合治療情況

3 討論

從本研究可以看出，我院急腹癥發(fā)病率從高到低依次為急性闌尾炎、膽道疾病、腸梗阻、急性胰腺炎、婦科急癥、急性消化道穿孔、泌尿系結石、復合型腹部創(chuàng)傷及其他原因，這與東北地區(qū)及中南地區(qū)急腹癥的疾病譜基本相同（主要為急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腸梗阻）[6]。從疾病種類來看，我院急腹癥的病因復雜，既有消化系統(tǒng)急腹癥，又有婦科急腹癥和泌尿科急腹癥，臨床醫(yī)生如果對急腹癥的病因沒有充分的認知，不能準確把握急腹癥的發(fā)病類型，很容易造成漏診誤診，延誤治療時機，甚至危及患者生命[7]。因此，根據本研究得出的急腹癥患者疾病種類和構成比資料，基層醫(yī)院臨床醫(yī)生需全面掌握急腹癥的發(fā)病譜，才能迅速、準確地做出病因診斷，為制定及時、有效的治療方案提供依據。

在明確患者的診斷之后，根據患者的病因和全身狀況選擇合理的治療方式[8]。從我院急腹癥的統(tǒng)計資料來看，57.66%的患者采取了非手術治療，其中中西醫(yī)結合治療闌尾周圍膿腫及胰腺炎治愈率均在93%以上，顯示出良好治療效果。闌尾周圍膿腫中醫(yī)診斷為“腸癰”，應屬腸癰膿已成范疇，從經方大師曹穎甫治療腸癰的經驗來看，無論是成膿或未成膿，使用大黃通腑攻下解毒，使邪毒從大便而出是治療腸癰的捷徑[9]，我們使用大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬湯配合抗生素治療闌尾膿腫，取得良好的療效。中西醫(yī)結合治療急性胰腺炎（AP）已經有半個多世紀的豐富經驗，療效肯定，費用低，治愈時間短[10]，可以在基層醫(yī)院推廣使用。

42.34%（838例）的患者接受了手術治療，因此手術治療在急腹癥患者的救治中發(fā)揮了重要作用。近年來，隨著醫(yī)療技術水平的提高及微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術以其術野清晰、切口小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢在臨床應用逐漸廣泛[11-12]。目前二級醫(yī)院腹腔鏡技術主要應用于膽囊切除術、闌尾切除術。熟練掌握腹腔鏡技術，在急腹癥患者的救治中合理的開展腹腔鏡手術，能夠明顯縮短急腹癥患者的住院天數，加速患者的術后恢復，減輕患者的痛苦，有積極的經濟和社會意義。

嚴重的復合型腹部創(chuàng)傷是基層醫(yī)院急診外科醫(yī)生面臨的困難及挑戰(zhàn)，尤其合并體溫下降、凝血功能障礙時，死亡率更是隨之飆升。本研究中2例患者均因我院血源不足、設備藥品有限，比如加溫毯、凝血因子等，且傷情危重復雜，等綜合因素而死亡。而其余36例均成功救治，從中我們的治療體會是損傷控制外科技術的應用可以提高患者的生存率。迅速控制出血是治療成功的關鍵，而后關閉腹腔，或腹腔三升袋造口，隨后進行復蘇治療，恢復體溫，提高二次手術耐受力，減少死亡率[13]。為請三級醫(yī)院專家來我院二次手術或轉入三級醫(yī)院進行下一步救治贏得寶貴時間。

綜上所述，二級醫(yī)院臨床醫(yī)生需全面掌握急腹癥的發(fā)病譜，提高診斷技能，方能減少漏診誤診，同時掌握一定水平的中西醫(yī)結合治療方法，適時運用，才能在臨床工作中，即能準確的診斷疾病，又能減輕患者的痛苦，加速患者的康復，有著積極意義。