探討DRGS支付方式與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的實(shí)踐研究

陳平

摘 要：與按項目付費(fèi)相比，按DRGS付費(fèi)是一種較為先進(jìn)的付費(fèi)方式，它能有效地減少和調(diào)控過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)院的行為，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，還能有效促使醫(yī)院增強(qiáng)成本意識，強(qiáng)化成本管理，提升衛(wèi)生資源的有效利用率，是抵制醫(yī)療費(fèi)用快速增長的根本措施之一。文章提出了開展腫瘤?？祁I(lǐng)域DRGS的深入研究，并對DRGS支付方式在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的應(yīng)用進(jìn)行了探討，提出了可行性建議。

關(guān)鍵詞：DRGS 腫瘤?？漆t(yī)院 支付方式 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行 影響 措施

中圖分類號：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）12-257-02

一、有關(guān)疾病診斷相關(guān)分組的概況

（一）如何定義DRGS

經(jīng)過專家認(rèn)定，那種將住院病人進(jìn)行分類和分組的科學(xué)方法被稱為疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups System，DRGS）。這種方法以病人的病歷為依據(jù)，在相關(guān)醫(yī)療要素（如并發(fā)癥或合并癥、出院的主要診斷、手術(shù)處置等）的參考基礎(chǔ)上，根據(jù)ICD-10的操作碼與診斷碼，在聚類方法的使用下，臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的出院者歸類為同一組，再編制各診斷相關(guān)組的對應(yīng)編碼，從而確定各組的相應(yīng)費(fèi)用償還標(biāo)準(zhǔn)。在傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)等醫(yī)療支付結(jié)算方式引起了醫(yī)療費(fèi)用過快增長和平均住院日等醫(yī)療檢測指標(biāo)的不合理變化的情況下，這種歸類方法就誕生了。因此，摒棄以醫(yī)院投入為支付依據(jù)的回顧性結(jié)算方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療產(chǎn)出為支付依據(jù)的預(yù)付費(fèi)方式，通過定額包干模式對醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗進(jìn)行合理補(bǔ)償，進(jìn)而調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長是DRGS目的所在。

（二）按DRGS付費(fèi)與單病種付費(fèi)的不同之處

單病種付費(fèi)和按DRGS付費(fèi)一樣，都是根據(jù)疾病的診斷編碼，制訂相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之前，總要選擇一些單純性疾病預(yù)先做測驗(yàn)，再實(shí)施定額預(yù)付制。但是與按DRGS付費(fèi)不一樣的是，單病種付費(fèi)的覆蓋面非常狹窄，始終跳不出一些診斷明確、治療方案成熟且沒有并發(fā)癥的單純性病種的范圍內(nèi)。同時國際疾病診斷分類有上萬多條，很難實(shí)現(xiàn)對相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一一制定，所以費(fèi)用控制的效果極其不明顯。除此之外，單病種付費(fèi)并沒有涉及年齡、新生兒體重等影響住院費(fèi)用的其他因素，依舊狹隘地考慮患者的診斷，導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)不夠人性科學(xué)現(xiàn)象的頻發(fā)，同時加上許多單病種的具體定義不夠清晰，在醫(yī)院和患者雙方界定單病種的情況下時常產(chǎn)生矛盾。所以，單病種付費(fèi)只算是按DRGS付費(fèi)的試驗(yàn)階段和初級模式。當(dāng)下，把按單病種付費(fèi)作為一個較成熟的模式來長期實(shí)行，并沒有哪個國家開此先例。

二、DRGS在國內(nèi)外的應(yīng)用情況

（一）國外應(yīng)用情況

就許多國家的醫(yī)療管理實(shí)踐成果而言，按項目付費(fèi)為典例的后付費(fèi)制度有明顯的不足，很多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)跳出這種后付費(fèi)制度的局限性，逐步實(shí)行預(yù)付費(fèi)制度。按DRGS付費(fèi)成為當(dāng)前國際上廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)療服務(wù)預(yù)付制方式。美國迎來了第一代DRGS，在美國許多的實(shí)踐證明下，調(diào)控住院費(fèi)用、減少平均住院日等是DRGS最基礎(chǔ)的作用。很多也積極采用DRGS來突破衛(wèi)生領(lǐng)域的疑難問題，與美國版本相似的DRGS方案就被如挪威和西歐葡萄牙以及澳大利亞、日本等國家引進(jìn)并用于本國，他們依據(jù)本國情況的病例組合方案不斷進(jìn)行改良。根據(jù)國際的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)顯示，DRGS付費(fèi)方式不僅有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，還在一定程度上規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，促使醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)更加規(guī)模化。

（二）國內(nèi)應(yīng)用情況

在20世紀(jì)80年代后期，我國首次引進(jìn)DRGS預(yù)支付這一概念。接著是北京、天津、上海等地醫(yī)學(xué)院校和研究機(jī)構(gòu)掀起了DRGS的付費(fèi)機(jī)制研究的熱潮，他們嘗試將其應(yīng)用在醫(yī)院改革的具體實(shí)踐中。由于當(dāng)時的改革條件不成熟，并沒有及時改善醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化的條件，這就間接地阻礙了醫(yī)院內(nèi)部管理的推進(jìn)，同步推行醫(yī)療體制的整體改革也有所停滯，以此同時DRGS的相關(guān)研究就被擱置下來了。等到北京率先重啟了對DRGS-PPS的大規(guī)模探究，已是2006年。在我國DRGS支付方式并不成熟，還處于理論探索和小范圍試點(diǎn)階段，國內(nèi)許多地區(qū)沒有實(shí)施DRGS的條件，僅僅選擇個別單一病種實(shí)行單病種付費(fèi)，主要是以費(fèi)用為基礎(chǔ)和以成本為基礎(chǔ)兩種模式圍繞病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。值得高興的是，北京試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行的DRGS已納入了600多個疾病組。在試運(yùn)行的過程中，試點(diǎn)醫(yī)院在“病例組合定額付費(fèi)方式醫(yī)、保、患三方基本可以接受”“醫(yī)院正常業(yè)務(wù)收入并未因試點(diǎn)改革而受損，反而受益；試點(diǎn)效果較好”等方面給出了積極反饋，同時提出“DRGS需要持續(xù)改進(jìn)”和“醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作已是常態(tài)；想要全面推行，最終影響效果還有待觀察”等問題和展望。

三、DRGS支付方式對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

（一）DRGS的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

在理論研究上，DRGS有著許多不可否認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)。第一，就成本的結(jié)算模式有助于腫瘤專科醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量的管理，醫(yī)院獲取利潤的方式也從以往的增加產(chǎn)出轉(zhuǎn)向?qū)嵭谐杀竞侠砜刂?，憑借此來減少平均住院日、減少患者的誘導(dǎo)性醫(yī)療消費(fèi)，因此管控醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增加。第二，同質(zhì)化的支付體系無形中推進(jìn)醫(yī)院重視管理腫瘤病人的整個診療過程，患者疾病的規(guī)范化診療更加人性化和合理化，一定程度上提高了醫(yī)院的醫(yī)療水平。第三，基于國際通用編碼體系（如ICD 9和ICD 10）的DRGS可促進(jìn)腫瘤?？漆t(yī)院重視管理標(biāo)準(zhǔn)化和衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)。第四，政府合理制定收支預(yù)算、擬訂衛(wèi)生服務(wù)計劃得益于費(fèi)用的預(yù)付制度，管理成本也有所降低。國內(nèi)外的實(shí)踐中也確實(shí)在不同程度上體現(xiàn)了這種優(yōu)勢，特別“合理控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長”最受醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的學(xué)者和管理者的關(guān)注，許多國家在實(shí)踐中深受益處。凡事都有兩面性，弊端在所難免，一些病種很難滿足所有醫(yī)院的要求（如精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院等）、一定程度上阻礙了新藥品和新醫(yī)療技術(shù)的開發(fā)、醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)也不斷加大等問題頻繁發(fā)生，其次也誘導(dǎo)醫(yī)院把住院患者的診斷轉(zhuǎn)移到更高支付標(biāo)準(zhǔn)的疾病分組、把一次住院分解為多次、過度轉(zhuǎn)移康復(fù)病人加重了社區(qū)和康復(fù)服務(wù)的負(fù)擔(dān)，DRGS對醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)的要求特別高，很多醫(yī)院管理的信息化急需解決。

（二）DRGS與腫瘤專科醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析

當(dāng)前正是繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的特殊時期，腫瘤?？漆t(yī)院面臨著醫(yī)保費(fèi)用大額度超支、醫(yī)院服務(wù)能力亟待增強(qiáng)、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平急需提高、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念有待轉(zhuǎn)變的等現(xiàn)實(shí)問題的困擾，而這些問題嚴(yán)重掣肘了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)決策和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。所以，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中引入DRGS是極為必要的。針對不同類型的病患開展不同DRGS的合理分組，提供不同的高質(zhì)量的服務(wù)，從不同角度來考慮患者的疾病類型，更加重視疾病自身的醫(yī)院類別、復(fù)雜程度、區(qū)域平均工資水平等綜合因素，各種衛(wèi)生支付方式存在的缺陷得以集合，在當(dāng)前條件下形成一種比較合理的支付方式，有助于有效地控制經(jīng)費(fèi)。其次，許多腫瘤?？漆t(yī)院都知道，DGRS在一定程度上保障了醫(yī)院有效管理與高質(zhì)量服務(wù)，逐漸實(shí)現(xiàn)同質(zhì)病例的評估，有助于實(shí)施對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效的合理考核，從而保證評估結(jié)果的準(zhǔn)確性、科學(xué)性及可靠性，腫瘤?？漆t(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平得到很大的提高。在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式更加規(guī)范化，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的增長更加有保障性，醫(yī)療資源可得到優(yōu)化配置，有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效利用。最大好處便是腫瘤?？漆t(yī)院經(jīng)濟(jì)效益得到大大的提升。

四、開展DRGS工作的針對性措施

（一）加強(qiáng)技術(shù)宣傳，認(rèn)清重要地位

特別醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要重視DRGS在腫瘤?？漆t(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的推動作用，提高重視度，同時根據(jù)本身的實(shí)際情況，創(chuàng)建專家組對開展DRGS的有效推行進(jìn)行科學(xué)的論證分析，健全醫(yī)療價格的定價機(jī)制。醫(yī)療保險診斷審核和療效評價機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量保證機(jī)制、醫(yī)院管理者分配以及激勵約束機(jī)制，從而促進(jìn)付費(fèi)方式的改革，走可持續(xù)發(fā)展的道路。其次，應(yīng)對DRGS的付費(fèi)方式進(jìn)行有效宣傳，讓全?？漆t(yī)院對其有足夠的認(rèn)識了解，也能積極開展后續(xù)工作。其次，醫(yī)院應(yīng)為其提供良好的運(yùn)行平臺，尤其是實(shí)行信息化的管理，可以有針對性地成立特色領(lǐng)導(dǎo)小隊，將相關(guān)政策措施落實(shí)到實(shí)處。

（二）成立專家小組，健全相關(guān)機(jī)制

有針對性地成立相應(yīng)的專家小組，不要脫離DRGS分組的基本原則，充分利用好腫瘤?？漆t(yī)院的專業(yè)特性，研究一些常見性疾病，將雷達(dá)圖有效的利用在費(fèi)用剖析過程中，聯(lián)系“德爾菲法”舉行專家小組討論活動，整理得出影響疾病診斷相關(guān)分組平均費(fèi)用的不合理因素，再不斷進(jìn)行改進(jìn)，讓醫(yī)保付費(fèi)制度的改革以及醫(yī)院質(zhì)量管理水平有確切的科學(xué)依據(jù)。完善有效的監(jiān)測和管理體制是管理層必須的，避免醫(yī)院分解住院和升級診斷等違規(guī)行為的發(fā)生，嚴(yán)格把控醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，支持鼓勵新技術(shù)的創(chuàng)新開發(fā)。同時各地區(qū)、各醫(yī)院、各部門信息系統(tǒng)在制度上要努力做到完善統(tǒng)一，將被分割的零碎信息條塊進(jìn)行整合，逐漸推進(jìn)DRGS在現(xiàn)實(shí)實(shí)踐中的有效應(yīng)用。

（三）完善醫(yī)療病案，提高管理水平

出院患者病案首頁是醫(yī)療服務(wù)績效平臺的信息源，病案首頁書寫準(zhǔn)確尤為重要，它直接影響醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價結(jié)果。所以，醫(yī)院應(yīng)加大組織病案書寫培訓(xùn)的投資力度，逐漸提高病案首頁的水平，確保其質(zhì)量，督促臨床醫(yī)師規(guī)范、準(zhǔn)確、全面地填寫病案首頁全部項目。再者，醫(yī)院編碼員必須正確理解診療信息，同時準(zhǔn)確無誤的翻譯ICD-10診斷編碼和ICD-9手術(shù)操作編碼，才能提升DRGS數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量。要注重DRGS分組器在設(shè)置過程中的病種選擇，特別在各地區(qū)進(jìn)行實(shí)踐時，一定要充分采集各級醫(yī)院的基本數(shù)據(jù)，有針對性地著手于診斷明確、治療手段成熟的病種，進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋面積，同時隨時收集DRGS的應(yīng)用反饋，定期統(tǒng)計分析和重新審視理論框架，及時地從多方面修改DRGS分組過程中不科學(xué)之處，從而確保醫(yī)療的服務(wù)水平。

（四）結(jié)合臨床路徑，講究求同存異

將DRGS與臨床路徑緊密地聯(lián)系起來，通過信息化為臨床路徑提供良好的支持平臺，讓其得到最優(yōu)化發(fā)揮。將信息技術(shù)充分的利用起來，進(jìn)一步開發(fā)智能型的臨床路徑，將臨床路徑很好的銜接在一起。醫(yī)院應(yīng)該充分利用好先進(jìn)的臨床治療理念及腫瘤?？乒芾韮?yōu)勢，融合多條腫瘤治療的相關(guān)臨床路徑，取其精華。讓課題申請和專項研究更加常規(guī)化和科學(xué)化，有針對性的研究疾病治療費(fèi)用的成本構(gòu)成，同時根據(jù)疾病發(fā)展趨勢和治療手段的發(fā)展推行探索性研究，進(jìn)一步挖掘出腫瘤專科醫(yī)院的本色。比如，通過DRGS與臨床路徑的有機(jī)結(jié)合，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)原理，善用臨床路徑來約束診療行為，有效地監(jiān)督管理診療的整個過程。利用DRGS工具，讓醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療成本得到有效控制，提高醫(yī)療資源的利用效率。將腫瘤相關(guān)疾病納入DRGS，一定程度上為分組及權(quán)重的調(diào)整提出合理化建議。不單單能夠推進(jìn)醫(yī)療水平的提高，還能減少投入的資本，有效節(jié)約成本資源，強(qiáng)化費(fèi)用支出的管控，在求同存異中推進(jìn)DRGS與臨床路徑的又好又穩(wěn)的發(fā)展。

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（作者單位：吉林省腫瘤醫(yī)院 吉林長春 130000）

（責(zé)編：玉山）