帶脈穴透刺法治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果

鄧越 王世廣 王桂玲

[摘要] 目的 觀察帶脈穴透刺法治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果。 方法 選取2017年6月～2018年4月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科門(mén)診就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例腰椎間盤(pán)突出癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組采用帶脈穴透刺法，對(duì)照組采用常規(guī)針刺法，兩組均連續(xù)治療4周。分別于治療前、治療2周、治療4周、隨訪時(shí)采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，JOA量表評(píng)估腰痛改善情況。比較兩組治療4周后的臨床療效。 結(jié)果 兩組治療2、4周及隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組治療2、4周及隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療2、4周及隨訪時(shí)JOA評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組治療2、4周及隨訪時(shí)JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療4周后，觀察組愈顯率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 帶脈穴透刺法可以更快解除患者疼痛，改善腰痛癥狀，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤(pán)突出癥;帶脈穴;透刺法;隨機(jī)對(duì)照

[中圖分類號(hào)] R681.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（b）-0135-04

[Abstract] Objective To observe clinical effect of pulse point penetrating needling on lumbar intervertebral disc herniation. Methods From June 2017 to April 2018， 80 patients with lumbar intervertebral disc herniation who met the inclusion criteria in outpatient department of acupuncture of Shunyi Hospital of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital were selected and randomly divided into observation group and control group with 40 cases in each group. Observation group was treated with pulse point penetrating needling method， while control group was treated with conventional needling method. Both groups were treated continuously for 4 weeks. Visual analogue scale （VAS） was used to assess the degree of pain before treatment， 2 weeks after treatment， 4 weeks after treatment and at follow-up. JOA scale was used to evaluate the improvement of low back pain. Clinical efficacy of two groups after 4 weeks of treatment was compared. Results VAS scores of two groups at 2， 4 weeks of treatment and follow-up were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. VAS scores of observation group were lower than those of control group at 2， 4 weeks of treatment and follow-up， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. JOA scores of two groups at 2， 4 weeks of treatment and follow-up were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. JOA scores of observation group were higher than that of control group at 2， 4 weeks of treatment and follow-up， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 4 weeks of treatment， the recovery rate of observation group was significantly higher than that of control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Puncture through pulse acupoints can relieve patients′ pain faster and improve the symptoms of low back pain， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Lumbar disc herniation; Dai Mai point; Penetrate acupuncture; Randomized control

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是由腰椎退行性變、髓核脫出機(jī)械壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致的疾病，是腰腿痛的最常見(jiàn)原因之一，占腰腿痛發(fā)病率的25%～40%[1]。反復(fù)扭傷勞損，久居寒濕之地，不良生活習(xí)慣，久坐久站、缺乏鍛煉等原因?qū)е陆陙?lái)LDH發(fā)病率逐年升高，并且發(fā)病人群年齡趨于低齡化。LDH嚴(yán)重時(shí)存在劇烈的根性疼痛，并常伴有下肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能減退，甚至出現(xiàn)二便功能障礙[2-4]。國(guó)際臨床實(shí)踐指南推薦臨床治療以非手術(shù)療法為主[5]。臨床上10%～20%的LDH患者需手術(shù)治療，80%～90%的患者可通過(guò)針灸、牽引、運(yùn)動(dòng)、手法等非手術(shù)方法達(dá)到癥狀的緩解及功能的改善[6]。在我國(guó)，針灸是中醫(yī)治療LDH的臨床療法之一，本研究主要觀察帶脈穴透刺法治療LDH的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年4月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）針灸科門(mén)診收治且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的LDH患者，共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1? ?兩組患者性別、年齡、病程比較（x±s）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年版《臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊(cè)》[8]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病前多有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分有慢性腰痛病史;以腰骶部疼痛或伴有下肢放射痛為主癥，咳嗽、打噴嚏或用力排便等腹壓增高時(shí)疼痛加劇;病變腰椎棘突旁深壓痛或有放射痛陽(yáng)性，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性;經(jīng)CT或MRI檢查可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18～65歲;③經(jīng)CT或MRI確診，病程>2周;④無(wú)LDH相關(guān)手術(shù)病史或手術(shù)指征，視覺(jué)模擬量表（VAS）[9]的測(cè)量值<70 mm;⑤理解并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并腰椎結(jié)核、腫瘤、脊柱畸形、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等;②合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴(yán)重疾病者及精神病患者;③有出血傾向或正在服用抗凝血藥的患者;④正在接受其他相關(guān)治療者;⑤妊娠或孕期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 用具? 毫針：0.25 mm×25 mm，0.30 mm×40 mm，0.3 mm×75 mm，華成牌一次性無(wú)菌針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司制造）;0.35 mm×100 mm，華佗牌一次性無(wú)菌針灸針。

1.5.2 操作? 觀察組采用帶脈穴透刺法進(jìn)行治療。取穴為主穴：患側(cè)帶脈穴;配穴：次髎穴、秩邊穴、委中穴、足三里、懸鐘穴?；颊呷?cè)臥位（患側(cè)在上），穴位皮膚常規(guī)消毒后，依據(jù)患者的體型選取合適長(zhǎng)度的毫針，從帶脈穴進(jìn)針，透刺法，針尖方向指向病變節(jié)段相對(duì)應(yīng)的背俞穴或明確的壓痛點(diǎn)，注意進(jìn)針的角度、方向及手法，避免損傷腹腔臟器。如多個(gè)腰椎節(jié)段同時(shí)病變或有壓痛、固定痛點(diǎn)，則仍以帶脈穴為起點(diǎn)，依次分別向病變節(jié)段背俞穴方向針刺，留針呈扇形。進(jìn)針至合適深度后，不提插，使用捻針?lè)ɑ蛘吖吾?、彈針?lè)ù邭?，得氣后留針，余穴位選用1～1.5寸針灸針常規(guī)針刺，提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針25 min。對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療。取穴為主穴：患側(cè)腰部背俞穴、阿是穴;配穴：次髎穴、秩邊穴、委中穴、足三里、懸鐘穴?；颊呷?cè)臥位（患側(cè)在上），穴位皮膚常規(guī)消毒后，選用1～1.5寸針灸針常規(guī)針刺，提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針25 min。

1.5.3 療程? 針刺治療1次/d，3次/周，2周為1個(gè)療程，共治療4周。治療4周后通過(guò)門(mén)診對(duì)所有受試者進(jìn)行隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 VAS評(píng)分? 分別于治療前后進(jìn)行VAS測(cè)評(píng)，讓患者根據(jù)自我疼痛感覺(jué)在均分10點(diǎn)的100 mm長(zhǎng)直線上標(biāo)記，兩端分別為0分及10分，分值越高表示疼痛越劇烈[9]。

1.6.2 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分? 治療前后分別對(duì)患者自我感覺(jué)癥狀、臨床體征、日常生活動(dòng)作、膀胱功能進(jìn)行評(píng)分，總計(jì)為0～29分，分值越低表示功能障礙越嚴(yán)重[10]。得分改善率=[（治療后得分-治療前得分）/（29-治療前得分）]×100.0%。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)藥癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床痊愈：疼痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作，改善率≥75%;顯效：疼痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作，但有時(shí)感到腰酸痛，改善率為>50%～ <75%;有效：疼痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作，停止治療后或有復(fù)發(fā)，改善率為30%～50%;無(wú)效：疼痛及相關(guān)癥狀體征無(wú)改善，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，甚或加重，改善率<30%?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%，愈顯率=（臨床痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療2、4周及隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組治療2、4周及隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較

兩組治療2、4周及隨訪時(shí)JOA評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組治療2、4周及隨訪時(shí)JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療4周后，觀察組愈顯率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)械力學(xué)學(xué)說(shuō)、免疫炎癥學(xué)說(shuō)及多因素學(xué)說(shuō)等與LDH疼痛發(fā)生機(jī)制相關(guān)[11]，有研究認(rèn)為腰椎相關(guān)結(jié)構(gòu)周圍毛細(xì)血管及細(xì)胞間液的循環(huán)障礙[12]，椎管內(nèi)相關(guān)炎癥及突出相關(guān)的機(jī)械壓迫是造成患者腰腿疼痛的主要原因[13]。LDH在中醫(yī)學(xué)中又稱“腰脊痛”，屬于“腰痛”“痹癥”的范疇，早在馬王堆出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》中就有腰痛的相關(guān)記載。臨床中，針灸治療LDH，起效快、療效好。

經(jīng)脈的虛實(shí)通滯在疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，《靈樞·經(jīng)脈》中指出：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通也”。針灸治病，循經(jīng)取穴，首重經(jīng)絡(luò)。清·姚止庵云：“人之一身，屈伸俯仰，惟腰是頓，故病則多痛，自足太陽(yáng)以至奇經(jīng)別絡(luò)等并令腰痛者，或經(jīng)之所至，或絡(luò)之所系，或脈之所過(guò)”[14]?！鞍螂鬃闾?yáng)之脈……是動(dòng)則病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)”，故在腰痛的古今文獻(xiàn)中，針灸處方高頻次穴位和穴位歸經(jīng)主要集中在循行經(jīng)過(guò)腰部的膀胱經(jīng)和膽經(jīng)[15]。穴位結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)研究[16-17]表明，穴位與神經(jīng)血管有著十分密切的關(guān)系。背俞穴屬于膀胱經(jīng)，位于腰背部脊柱兩側(cè)，分布尤其與T12、L1、L2、L3、L4脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支及后支外側(cè)支密切相關(guān)[18]。解剖研究[19]表明，針刺背俞穴，可能接觸脊神經(jīng)后支，這可能影響機(jī)體的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)的功能。故在古今針灸處方的腰痛選穴中，背俞穴均為高頻穴位[15]及主穴[20]。

針灸治療腰痛，除傳統(tǒng)的循經(jīng)辨證取穴外，更注重調(diào)氣與治神。經(jīng)脈受阻，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，而帶脈橫行于腰，《太平圣惠方·辨奇經(jīng)八脈法》曰“總束諸脈”，與足少陽(yáng)膽經(jīng)交會(huì)于帶脈穴。帶脈為病，“腹腰脊痛，沖陰股”，臨床腰痛表現(xiàn)為腰、臀、腹股溝區(qū)等牽引作痛，可責(zé)之帶脈?！敖?jīng)脈所過(guò)，主治所及”，因此，臨床針灸治療腰痛不僅要注重膀胱經(jīng)、膽經(jīng)，更要重視疏通帶脈。帶脈穴透刺法，從經(jīng)絡(luò)角度而言，進(jìn)針路徑聯(lián)系膽經(jīng)與膀胱經(jīng)的第一、第二側(cè)線，且與帶脈相通，與傳統(tǒng)的循經(jīng)點(diǎn)狀取穴相較，帶脈穴透刺法能調(diào)暢多經(jīng)氣血，更好地疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到“通則不痛”的效果;從解剖結(jié)構(gòu)而言，此刺法使針尖依次透過(guò)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰髂肋肌、形體消瘦者可到達(dá)胸最長(zhǎng)肌，臨床上針刺進(jìn)針由淺入深，深入深層豎脊肌，會(huì)刺激到肌支形成的神經(jīng)叢[18]。與傳統(tǒng)的針刺方法比較，此種針刺路徑與腰部脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支、后支外側(cè)支及其肌支、皮支接觸平面更大，而針刺引發(fā)的神經(jīng)、肌肉、細(xì)胞等的自我修復(fù)功能也更為強(qiáng)大，從而更好地消除患者的疼痛及麻木癥狀，提高運(yùn)動(dòng)功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過(guò)4周的治療后，JOA評(píng)分明顯升高，且觀察組升高較對(duì)照組明顯，提示觀察組癥狀及體征的改善優(yōu)于對(duì)照組;兩組患者經(jīng)過(guò)4周的治療后，VAS評(píng)分明顯降低，且觀察組降低較對(duì)照組明顯，提示觀察組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組;治療4周后，觀察組愈顯率高于對(duì)照組，提示帶脈穴透刺法起效時(shí)間更早，且療效穩(wěn)定。

《靈樞·刺節(jié)真邪》篇曰：“用針之類，在于調(diào)氣”。“凡刺之道，氣調(diào)而止”。帶脈穴透刺法可疏調(diào)多經(jīng)氣血，達(dá)到通則不痛的療效。而本刺法更要求臨床醫(yī)師對(duì)人體解剖學(xué)及穴位有非常精確的了解和把握，并且臨床醫(yī)師針刺手法及手下的感覺(jué)要有度且精確，做到進(jìn)針“心中有數(shù)”，在確保安全的基礎(chǔ)上取得更好的臨床療效?？傊?，帶脈穴透刺法可以更快解除患者疼痛，改善腰痛癥狀，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-12-18? 本文編輯：李亞聰）