我院PIVAS審方平臺(tái)的優(yōu)化與實(shí)踐

王絢 胡雅慧 趙耀 仇錦春

中圖分類(lèi)號(hào) R952 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）03-0303-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.04

摘 要 目的：優(yōu)化我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）審方平臺(tái)，為兒科臨床安全、有效、合理用藥提供參考。方法：收集整理我院醫(yī)師的不合理用藥記錄、處方點(diǎn)評(píng)記錄等，并查閱藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)國(guó)家處方集：化學(xué)藥品與生物制品卷（兒童版）（2013）》等資料，編訂我院PIVAS審方指南；在此基礎(chǔ)上，優(yōu)化PIVAS審方平臺(tái)；以日均醫(yī)囑審核時(shí)間、所需審方藥師數(shù)、日均與臨床醫(yī)師電話溝通次數(shù)、日均不合理醫(yī)囑條數(shù)、不合理醫(yī)囑檢出率為指標(biāo)評(píng)價(jià)優(yōu)化前后的審方效率及準(zhǔn)確率。結(jié)果：編訂的PIVAS審方指南簡(jiǎn)單明了、查閱方便；優(yōu)化并實(shí)施PIVAS審方平臺(tái)后，日均醫(yī)囑審核時(shí)間、所需審方藥師數(shù)、日均與臨床醫(yī)師電話溝通次數(shù)、日均不合理醫(yī)囑條數(shù)分別減少33.33%、50.00%、57.89%、57.14%，不合理醫(yī)囑檢出率由1.38%降至0.54%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明審方效率及準(zhǔn)確率明顯提升。結(jié)論：優(yōu)化后的PIVAS審方平臺(tái)可顯著提高醫(yī)囑審核的規(guī)范性及合理用藥水平，有利于兒科臨床有效合理用藥。

關(guān)鍵詞 靜脈用藥調(diào)配中心；審方指南；中心審方平臺(tái)；醫(yī)囑審核；兒科；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To optimize prescription audit platform of PIVAS in our hospital， and to provide reference for rational drug use in pediatric department. METHODS： The records of irrational drug use and prescription comment record of physicians were collected and sorted out. Retrieved from drug instruction， Chinas National Prescription Collection： Chemicals and Biological Products Volume （Childrens Edition） （2013） and other data， PIVAS prescription audit guideline of our hospital was filed. Based on it， PIVAS prescription audit platform was optimized. The efficiency and accuracy of prescription audit were evaluated using average daily medical order audit time， the number of audit pharmacists， average daily number of telephone communication with clinicians， average daily number of irrational medical orders， the detection rate of irrational medical order as indexes. RESULTS： The revised PIVAS prescription audit guideline is simple and easy to consult. After optimizing and implementing PIVAS prescription auditor platform， average daily medical order audit time， the number of audit pharmacists， average daily number of telephone communication with clinicians， average daily number of irrational medical orders decreased by 33.33 %， 50.00 %， 57.89 %， and 57.14 %， respectively； the detection rate of irrational medical orders decreased from 1.38% to 0.54%， with statistical significance （P<0.05）， which indicated the efficiency and accuracy of prescription audit were improved significantly. CONCLUSIONS： The optimized PIVAS prescription audit platform can significantly improve the standardization of medical order audit and the level of rational drug use， and contribute to rational drug use in pediatric department.

KEYWORDS Pharmacy intravenous admixture service； Prescription audit guideline； Central prescription audit platform； Medical order audit； Pediatrics； Rational drug use

靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）的建立在提高醫(yī)院靜脈輸液的調(diào)配質(zhì)量和保障患者的用藥安全方面發(fā)揮了重要作用；隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，PIVAS的日常工作也趨于信息化、自動(dòng)化與智能化，中心審方系統(tǒng)也應(yīng)運(yùn)而生[1]，但以知識(shí)庫(kù)為主的PIVAS中心審方系統(tǒng)仍存在著一定局限性[2]，如存在醫(yī)囑攔截提示過(guò)多、判斷過(guò)于機(jī)械、未結(jié)合患者實(shí)際用藥信息、未結(jié)合醫(yī)院具體情況等諸多問(wèn)題[3-7]。

我院為三級(jí)甲等兒童綜合性醫(yī)院，自動(dòng)審方系統(tǒng)主要依照默認(rèn)設(shè)置的用藥規(guī)則進(jìn)行審方，但由于系統(tǒng)中嵌入的規(guī)則內(nèi)容不完整，只能篩選審核出部分有問(wèn)題的醫(yī)囑，未能實(shí)現(xiàn)事前攔截、事中干預(yù)、事后監(jiān)測(cè)的用藥全過(guò)程信息化管理，大部分醫(yī)囑仍需要藥師逐條審核，對(duì)藥師知識(shí)儲(chǔ)備的全面性和專(zhuān)業(yè)性提出了挑戰(zhàn)。為減少用藥差錯(cuò)，使醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、規(guī)范化，提高審方藥師的醫(yī)囑審核水平及我院合理用藥水平，我院PIVAS組織經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師團(tuán)隊(duì)，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍及兒科循證指南，編訂了我院《靜脈用藥調(diào)配中心審方指南》（以下簡(jiǎn)稱“PIVAS審方指南”），并在此基礎(chǔ)上優(yōu)化PIVAS審方平臺(tái)，現(xiàn)詳細(xì)介紹如下。

1 我院PIVAS審方指南的編訂

1.1 規(guī)范PIVAS接收醫(yī)囑的范圍

PIVAS接收全院所有科室中醫(yī)囑用法為靜脈滴注的長(zhǎng)期醫(yī)囑，包括當(dāng)日長(zhǎng)期醫(yī)囑、次日長(zhǎng)期醫(yī)囑；接收臨時(shí)醫(yī)囑僅包括細(xì)胞毒性藥品和全腸外營(yíng)養(yǎng)液的臨時(shí)醫(yī)囑；然后按照藥品藥理作用機(jī)制，將PIVAS中的靜脈用藥分為電解質(zhì)平衡類(lèi)藥、腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥、抗感染藥、呼吸系統(tǒng)藥、消化系統(tǒng)藥、心血管系統(tǒng)藥、細(xì)胞毒性藥、神經(jīng)系統(tǒng)藥、中藥注射劑和其他類(lèi)。

1.2 編訂PIVAS審方指南

收集并整理我院審方藥師日常記錄中的不合理用藥記錄、臨床醫(yī)護(hù)溝通記錄、處方點(diǎn)評(píng)記錄等資料，并查閱相關(guān)資料，如藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)國(guó)家處方集：化學(xué)藥品與生物制品卷（兒童版）（2013）》《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南（第2版）》、2015年版《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》《432種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索手冊(cè)（第4版）》、2010年版《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、UpToDate數(shù)據(jù)庫(kù)、Micromedex數(shù)據(jù)庫(kù)等，再將出現(xiàn)頻次較高的不合理醫(yī)囑及臨床待商榷或有爭(zhēng)議的藥品用法用量進(jìn)行歸納匯總。將每一種藥品按照序號(hào)、藥品通用名、規(guī)格、溶劑、用法用量、配伍禁忌、貯存條件、穩(wěn)定性、參考資料來(lái)源等項(xiàng)目進(jìn)行歸納整理后編訂（若出現(xiàn)指標(biāo)沖突時(shí)，經(jīng)藥學(xué)部合理用藥小組集體評(píng)議討論后決定），最終形成內(nèi)容簡(jiǎn)單明了、方便查閱的PIVAS審方指南。

結(jié)合配制實(shí)踐及臨床習(xí)慣，PIVAS審方指南還重點(diǎn)歸納了只能用0.9%生理鹽水（NS）或5%葡萄糖注射液（5%GS）作為溶劑的藥品及其終濃度要求、配伍禁忌等內(nèi)容，PIVAS審方指南中兒科常用藥品溶劑及終濃度要求（節(jié)選）見(jiàn)表1，PIVAS審方指南中兒科常用注射劑配伍禁忌及穩(wěn)定性（節(jié)選）見(jiàn)表2。

鑒于兒科用藥的特殊性，在PIVAS審方指南中歸納了PIVAS常用注射劑的兒科用藥劑量，包括日劑量、日極劑量、推薦用藥頻率、年齡要求、輸注時(shí)間及滴速，以規(guī)范兒科臨床的用法用量，PIVAS審方指南中兒科常用藥品用藥劑量（節(jié)選）見(jiàn)表3；歸納了全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的基本審方要點(diǎn)，包括離子濃度要求、氨基酸選擇要求、脂溶性維生素選擇要求等，PIVAS審方指南中兒科全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液審方要點(diǎn)（節(jié)選）見(jiàn)表4。

為保證醫(yī)囑中開(kāi)具的液體量能完全加入到輸液袋中，本研究組向廠家征詢不同裝量輸液袋中可以加入的最大液體量并做試驗(yàn)核對(duì)，確定了不同輸液袋能加入的最大液體量，以加強(qiáng)醫(yī)師醫(yī)囑開(kāi)具和藥師審方的規(guī)范性，如50 mL輸液袋最大加入量為50 mL，100 mL輸液袋最大加入量為50 mL，250 mL輸液袋最大加入量為80 mL，500 mL輸液袋最大加入量為100 mL。

2 PIVAS審方平臺(tái)的優(yōu)化與實(shí)踐

我院原有PIVAS審方平臺(tái)存在著一些缺點(diǎn)，表現(xiàn)為：（1）醫(yī)囑審核智能化程度不足。僅依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)中兒童用法用量信息進(jìn)行醫(yī)囑審核，不能勝任復(fù)雜的用藥環(huán)境和用藥安全需求；（2）頻繁出現(xiàn)無(wú)效警示。由于原審方系統(tǒng)的局限性，經(jīng)常出現(xiàn)無(wú)效警示，使醫(yī)師習(xí)慣性忽略警示信息提示，從而大大降低審方平臺(tái)的審核作用。因此，在編訂的PIVAS審方指南的基礎(chǔ)上，我院從2017年3月開(kāi)始逐步優(yōu)化PIVAS審方平臺(tái)，并進(jìn)行應(yīng)用。且PIVAS審方平臺(tái)與住院藥房審方平臺(tái)業(yè)務(wù)并不重疊，住院審方平臺(tái)側(cè)重于對(duì)藥品選擇、用法用量等進(jìn)行審查，判斷醫(yī)囑用藥是否安全、合理、有效，而PIVAS審方平臺(tái)側(cè)重于從藥品調(diào)配到使用的后續(xù)流程審查管控。

2.1 PIVAS審方平臺(tái)功能模塊的組成

PIVAS審方平臺(tái)包含4個(gè)模塊，審方模塊（根據(jù)PIVAS審方指南設(shè)計(jì)）、規(guī)則設(shè)定模塊、處方點(diǎn)評(píng)模塊、查詢統(tǒng)計(jì)模塊。PIVAS審方平臺(tái)界面示例見(jiàn)圖1。

2.1.1 審方模塊 醫(yī)囑審查的內(nèi)容包括是否有配伍禁忌、藥物是否相互作用、是否超劑量使用（年齡、體質(zhì)量或體表面積換算）、給藥途徑是否適宜、給藥頻次是否適宜、是否有特殊人群（兒童）使用禁忌等。PIVAS審方專(zhuān)用軟件系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)接獲取醫(yī)囑信息后，根據(jù)維護(hù)的系統(tǒng)規(guī)則，會(huì)對(duì)異常醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)攔截并說(shuō)明未通過(guò)的依據(jù)。對(duì)于有爭(zhēng)議的醫(yī)囑及系統(tǒng)警示醫(yī)囑，審方藥師有必要結(jié)合PIVAS審方指南進(jìn)行人工審核，并定期抽取由審方軟件自動(dòng)通過(guò)的醫(yī)囑進(jìn)行人工復(fù)核，以避免審方軟件內(nèi)容更新不及時(shí)、審核內(nèi)容不全面、軟件內(nèi)部錯(cuò)誤等問(wèn)題。審核通過(guò)的醫(yī)囑將進(jìn)入藥品配發(fā)環(huán)節(jié)；不合理的醫(yī)囑，及時(shí)與醫(yī)師溝通，醫(yī)師修改后重新審核。

2.1.2 規(guī)則設(shè)定模塊 在審方平臺(tái)界面有審核人員設(shè)定、全醫(yī)囑審核開(kāi)通、系統(tǒng)管理等。審方平臺(tái)在醫(yī)師工作站即在醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)，通過(guò)審方規(guī)則（參照PIVAS審方指南制訂）設(shè)定對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行攔截與提示。通過(guò)系統(tǒng)預(yù)設(shè)的數(shù)據(jù)維護(hù)窗口，藥師可以根據(jù)日常工作中發(fā)現(xiàn)藥物的調(diào)配實(shí)踐、臨床反饋、藥物相互作用等，不斷完善配伍禁忌表，降低審方藥師人工審方的條目數(shù)，也可不斷更新審方指南。此外，通過(guò)軟件的“藥品附加條件”功能對(duì)在庫(kù)藥品的貯存環(huán)境及藥品性質(zhì)進(jìn)行維護(hù)，比如對(duì)“高警示”“避光”“冷藏”“需皮試”等用藥信息在輸液標(biāo)簽上作出文字提示。

2.1.3 處方點(diǎn)評(píng)模塊 結(jié)合PIVAS審方指南設(shè)定相應(yīng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)規(guī)則包括干預(yù)規(guī)則（絕對(duì)禁忌規(guī)則和相對(duì)禁忌規(guī)則）、審方規(guī)則以及其他需要關(guān)注的臨床用藥問(wèn)題。通過(guò)規(guī)則分級(jí)，調(diào)用結(jié)構(gòu)化的藥學(xué)決策知識(shí)庫(kù)，從事后點(diǎn)評(píng)分析角度對(duì)醫(yī)囑或處方的合理性進(jìn)行判定，加強(qiáng)審方，確保藥物在臨床使用的合理性。每月初藥學(xué)部定期在本系統(tǒng)中對(duì)上個(gè)月的醫(yī)囑進(jìn)行分類(lèi)點(diǎn)評(píng)和人工復(fù)查，進(jìn)一步驗(yàn)證審方軟件有無(wú)錯(cuò)審、漏審。

2.1.4 查詢統(tǒng)計(jì)模塊 PIVAS審方平臺(tái)為藥師提供藥品說(shuō)明書(shū)、計(jì)算調(diào)整用藥劑量等功能，此外還具備供醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、護(hù)理部等其他管理部門(mén)使用的統(tǒng)計(jì)回顧功能。

2.2 實(shí)踐效果評(píng)價(jià)

2.2.1 提高審方效率和審方準(zhǔn)確率 我院審方藥師2017年9月4日-6日醫(yī)囑審核總量在3 600條左右，人均醫(yī)囑審核量約600條。審方藥師的知識(shí)儲(chǔ)備參差不齊，對(duì)藥品用法用量等醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn)和把握程度不一致，偶爾會(huì)出現(xiàn)同一條醫(yī)囑，有人審核通過(guò)有人審核拒絕的情況，并且以往人工逐一審核比較耗時(shí)，依靠人工做出標(biāo)示易遺漏，采用優(yōu)化后的PIVAS審方平臺(tái)，日均醫(yī)囑審核時(shí)間、所需審方藥師數(shù)、日均與臨床醫(yī)師電話溝通次數(shù)、日均不合理醫(yī)囑條數(shù)分別減少33.33%、50.00%、57.89%、57.14%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明審方效率及審方準(zhǔn)確率明顯提升。PIVAS審方平臺(tái)優(yōu)化前后相關(guān)工作指標(biāo)比較見(jiàn)表5。

2.2.2 減少不合理醫(yī)囑檢出率 通過(guò)執(zhí)行規(guī)范化的PIVAS審方指南，提升了藥師醫(yī)囑審核水平及不合理醫(yī)囑的干預(yù)力度。遇到模棱兩可的問(wèn)題醫(yī)囑時(shí)，藥師能依據(jù)指南迅速判定醫(yī)囑合理性，與臨床醫(yī)師溝通，逐步做到精準(zhǔn)判定和及時(shí)干預(yù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，優(yōu)化前（2016年3月-2017年2月）不合理醫(yī)囑檢出率為1.38%（5 040/365 217），優(yōu)化后（2017年3月-2018年2月）不合理醫(yī)囑檢出率為0.54%（2 165/400 925），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.3 提升藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量 PIVAS審方指南統(tǒng)一了靜脈輸液的醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn)，降低了不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，減少了因?qū)徍藰?biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一造成的臨床用藥困擾，逐步形成具有兒科特色的PIVAS醫(yī)囑審核指南，且實(shí)施效果顯著。該指南內(nèi)容詳實(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、方便查閱、切合臨床，具有很強(qiáng)的實(shí)用性，通過(guò)羅列靜脈用藥的用法用量、溶劑、配伍禁忌、藥物相互作用等相關(guān)內(nèi)容，滿足了處方審核、臨床溝通及不合理用藥分析等需求，逐步使得審方工作標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、規(guī)范化，不僅整體提升了PIVAS的藥學(xué)服務(wù)能力，還提高了藥師隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平及臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的認(rèn)可度。目前，PIVAS審方指南已成為我院PIVAS制度管理體系、藥師業(yè)務(wù)培訓(xùn)體系及科室質(zhì)量控制體系的一部分，可為PIVAS的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

3 討論

近些年，很多醫(yī)院陸續(xù)建立和推行了符合自己醫(yī)院特色的PIVAS醫(yī)囑審核模式[8-9]，如某醫(yī)院從信息系統(tǒng)反饋的角度入手，在通用PIVAS-MATE軟件的基礎(chǔ)上對(duì)退藥、醫(yī)囑查詢、信息匯總等環(huán)節(jié)進(jìn)行了修改和優(yōu)化，提高了PIVAS的運(yùn)轉(zhuǎn)效率[10]。我院新編訂的PIVAS審方指南系統(tǒng)全面地總結(jié)了PIVAS 165種靜脈用藥品種的相關(guān)資料，可作為指導(dǎo)和規(guī)范藥師審方行為的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，是保證藥師審方同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的有力保障；在此基礎(chǔ)上優(yōu)化了我院PIVAS審方平臺(tái)，提高了審方效率、審方準(zhǔn)確率及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，可全方位地保障患者的用藥安全，不僅實(shí)現(xiàn)了事前攔截、事中干預(yù)、事后監(jiān)測(cè)的用藥全過(guò)程信息化管理，還可為其他兒童專(zhuān)科醫(yī)院PIVAS建設(shè)提供借鑒。

因?yàn)镻IVAS審方平臺(tái)尚不能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥監(jiān)測(cè)等，尤其對(duì)于聯(lián)合用藥和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的審核往往提示內(nèi)容有誤；所以，醫(yī)囑審核還需要審方藥師以其全面、專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，兼以同質(zhì)化的審方標(biāo)準(zhǔn)來(lái)彌補(bǔ)系統(tǒng)的不足。由于設(shè)定的規(guī)則是相對(duì)機(jī)械和固定的，無(wú)法做到靈活處理，出現(xiàn)漏洞和不合理之處是難以避免的。為解決這一問(wèn)題，一方面，需要配備專(zhuān)業(yè)素質(zhì)過(guò)硬的藥師團(tuán)隊(duì)，為安全合理用藥提供保證；另一方面，還需重點(diǎn)兼顧兒童特殊的生理特征及用藥特點(diǎn)，結(jié)合我院藥品分級(jí)分類(lèi)對(duì)用藥合理性進(jìn)行維護(hù)，不斷優(yōu)化審方指南和審方平臺(tái)，促進(jìn)兒科臨床合理用藥。

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（收稿時(shí)間：2018-09-13 修回時(shí)間：2018-11-22）

（編輯：唐曉蓮）