剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠MRI表現(xiàn)及其與超聲對比分析

四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (四川 成都 611730)

袁 源 楊志英

二胎政策的開放以及對分娩方式選擇的盲目性導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率越來越高，剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠(CSP)發(fā)生率也呈上升趨勢[1-2]。CSP是指進(jìn)行過剖宮產(chǎn)的女性再次妊娠時孕囊著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，屬于異位妊娠，且隨著孕周增加，孕婦子宮下段疤痕裂開、胎盤植入和子宮破裂風(fēng)險愈加增高，且極易發(fā)生產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅孕婦生命安全[3-4]。及早對CSP進(jìn)行有效診斷，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，可改善患者預(yù)后。本次研究對我院42例CSP患者M(jìn)RI和超聲征象特征進(jìn)行分析，并以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較MRI和超聲對CSP的診斷價值。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2016年6月至2018年8月收治的42例經(jīng)病理檢查確診為CSP患者臨床資料，均于我院行MRI和陰道超聲檢查及后期治療，臨床資料完整。42例患者年齡25～37(30.42±2.63)歲，孕周4～11(7.68±1.44)周，孕次1～5(3.01±0.93)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，前次剖宮產(chǎn)至本次發(fā)病時間1～6(5.87±2.12)年，29例出現(xiàn)陰道流血。

1.2 方法超聲檢查：Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0Hz，患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，將探頭套好避孕套并涂抹耦合劑后插入患者陰道中進(jìn)行檢查，并進(jìn)行彩色多普勒血流顯像查看孕囊周圍血流情況。

MRI檢查：儀器為美國GE HDx1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，16通道相控陣體表線圈。患者取仰臥位，掃描整個盆腔，SE-T1WI掃描參數(shù)為TR/TE 400～600ms/15～30ms，快速自旋回波(TSE)-T2WI掃描參數(shù)為TR/TE 3000～4000ms/80～150ms，彌散加權(quán)成像(DWI)掃描參數(shù)為TR/TE 4000ms/65.5ms，b值=0、1000s/mm2。掃描層厚5mm，層間距1.0mm，F(xiàn)OV 256mm×230mm。增強掃描采用T1WI脂肪抑制(STIR)序列，參數(shù)同平掃，對比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，以2m/s速率自肘靜脈輸注，劑量為0.1mmol/kg，3～10min后掃描，進(jìn)行動脈期、靜脈期和延遲期掃描，延遲掃描時間為20s。

1.3 圖像分析超聲影像分析：由1名經(jīng)驗豐富、高年資的超聲檢查醫(yī)師進(jìn)行閱片，觀察子宮形態(tài)、孕囊大小和形態(tài)及在子宮著床位置、孕囊與剖宮產(chǎn)切口瘢痕和植入子宮肌層情況、孕囊內(nèi)卵黃囊和胚芽及脈管搏動情況、孕囊周圍血流信號等。MRI圖像分析：由2名經(jīng)驗豐富、高年資的放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片，觀察前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置，孕囊大小、形態(tài)、在子宮著床位置、與剖宮產(chǎn)切口瘢痕關(guān)系、植入子宮肌層情況、孕囊與膀胱間肌層厚度、子宮與周圍臟器關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷結(jié)果及影像表現(xiàn)42例患者超聲診斷為CSP者37例，其余5例中2例診斷為正常妊娠，2例診斷為宮頸妊娠，1例診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。具體超聲影像表現(xiàn)見表1。

表1 42例患者超聲影像表現(xiàn)

2.2 MRI診斷結(jié)果及影像表現(xiàn)42例患者診斷為CSP者41例，另外1例診斷為宮頸妊娠。具體MRI影像表現(xiàn)見表2。

表2 42例患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)

2.3 超聲和MRI診斷價值比較以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲對CSP診斷正確率為88.10%，誤診率為11.90%；MRI對CSP診斷正確率為97.62%，誤診率為2.38%；兩種方法診斷正確率無顯著差異(χ2=1.615，P＞0.05)。

2.4 病例超聲和MRI影像見圖1-3。

3 討 論

CSP受精卵著床于子宮切口瘢痕處，其病理滋養(yǎng)層入侵可引起嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，應(yīng)及早對孕婦進(jìn)行診斷。病理檢查是CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，但如果未進(jìn)行其他檢查而盲目刮宮，會引發(fā)大出血，且瘢痕處相對薄弱，子宮破裂及胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險高，甚至?xí)斐稍袐D死亡[5]，故而需對CSP引起足夠重視。

影像學(xué)檢查是目前臨床診斷CSP的主要方法，可有效評估CSP位置、類型、生長方式及其與瘢痕的關(guān)系等，而其中應(yīng)用最為廣泛的是彩色多普勒超聲檢查，該方法操作簡便、價格低廉，是CSP檢查首選方法[6]。超聲診斷CSP征象已有總結(jié)，具體如下：宮腔、宮頸管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊；子宮峽部前壁可見孕囊，且有混合性包塊回聲；孕囊與膀胱間有子宮肌層缺損；孕囊及周圍組織可見豐富血流征象[7]。本次研究中，超聲診斷CSP正確率為88.10%，而資料顯示，多普勒超聲診斷CSP的正確率在80%以上[8-9]，與本研究結(jié)果相符，表明超聲檢查對CSP診斷價值較高。盡管已有CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對于部分表現(xiàn)不典型或與其他疾病表現(xiàn)極為相似的病例，診斷仍較為困難。本次超聲誤診率為11.90%，其中2例誤診為先兆流產(chǎn)，有2例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。分析原因，超聲檢查組織分辨率不高，當(dāng)孕囊血流信號不明顯且形態(tài)不規(guī)則，難以評估孕囊和瘢痕以及周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，故而誤診為先兆流產(chǎn)。孕囊突破子宮下段瘢痕切口，向膀胱方向延伸，其彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)為“火海征”血流信號，與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤頻譜非常相似[10-11]，因而誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

患者，29歲，有1次剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)6周。圖1 陰道超聲圖像，孕囊位于子宮前壁下段瘢痕處，內(nèi)部可見卵黃囊（白色箭頭所示）；圖2-3 MRI矢狀位T2WI和增強掃描圖像，孕囊位于子宮前壁下段瘢痕處且嵌入瘢痕，無法區(qū)分卵黃囊。

MRI組織分辨率較好，可清晰顯示孕囊、子宮肌層和瘢痕組織情況，對CSP診斷優(yōu)勢較大[12-13]。本次研究MRI檢查顯示，42例患者中孕囊位于子宮前壁下段峽部切口瘢痕處或囊邊緣貼近瘢痕處，所處位置組織薄弱且無收縮功能，易被絨毛組織浸潤侵蝕并繼續(xù)發(fā)育，繼而向?qū)m腔或子宮肌層延伸，結(jié)果有17例向?qū)m腔發(fā)展，25例向子宮肌層發(fā)展，且有5例子宮漿膜面呈間斷狀態(tài)，3例壓迫膀胱，待其穿透子宮肌層，則易引起子宮破裂出血。MRI影像還顯示，患者子宮體輕度增大，前下壁變薄，內(nèi)膜增厚，其中29例患者孕囊為單純囊狀結(jié)構(gòu)，與肌層分界清晰，孕囊T1WI和包膜T1WI分別呈低信號和等信號，孕囊T2WI和包膜T2WI呈高信號和稍高信號。13例呈附著于子宮前壁下段的混雜信號團(tuán)塊，與肌層無清晰分界，這與孕囊內(nèi)部或周邊有不同程度出血灶相關(guān)。26例孕囊周圍顯示豐富血管流空信號影，增強掃描明顯強化，而16例無血管流空信號影，增強無強化，這可能是囊體與瘢痕接觸面不同造成。本次MRI診斷CSP正確率為97.62%，有1例誤診為宮頸妊娠，為孕囊與宮頸及瘢痕切口關(guān)系不明確所致。

比較MRI與超聲對CSP診斷情況，超聲可有效顯示孕囊內(nèi)卵黃囊和胚芽及脈管搏動情況，而MRI無法區(qū)分卵黃囊、胎心搏動，與雷巖等[14]研究結(jié)果一致，故而在孕囊內(nèi)結(jié)構(gòu)及胎心搏動診斷方面，超聲效能優(yōu)于MRI。而MRI診斷準(zhǔn)確率雖與超聲無顯著差異，但仍較超聲高，可見MRI總體診斷效能優(yōu)于超聲。

綜上所述，MRI和超聲對CSP均有較高診斷價值，可將超聲作為臨床診斷CSP首選方法，對超聲檢查無法進(jìn)行確診時可聯(lián)合MRI診斷。