2010—2017年新疆維吾爾自治區(qū)涂陽肺結(jié)核患者流行病學(xué)特征分析

王希江 王森路 趙珍 張靜 依帕爾·艾海提 邰新蓉 崔燕

肺結(jié)核已成為嚴(yán)重危害公眾健康的全球公共衛(wèi)生問題[1-2]。新疆維吾爾自治區(qū)(簡稱“新疆”)是全國肺結(jié)核疫情最嚴(yán)重地區(qū)之一，呈現(xiàn)出感染率高、患病率高、農(nóng)村疫情高和年遞減率低的“三高一低”態(tài)勢(shì)[3-4]。結(jié)核分枝桿菌作為結(jié)核病的病原菌，其細(xì)菌學(xué)檢測(cè)作為結(jié)核病診斷治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已被現(xiàn)代結(jié)核病控制策略提高到前所未有的高度，成為結(jié)核病控制規(guī)劃的重要組織部分[5]。多樣的空間統(tǒng)計(jì)方法大致分為兩類：基于點(diǎn)和基于面的方法；基于點(diǎn)的方法主要研究事件的具體位置，如快速有效的掃描統(tǒng)計(jì)；而基于面的方法主要研究區(qū)域單元間的聚集模式，常用的是空間自相關(guān)分析[6-7]。筆者結(jié)合流行病學(xué)三間分布與空間聚集性分析方法，分析涂陽肺結(jié)核患者的分布，探討新疆各區(qū)(縣)涂陽肺結(jié)核的空間聚集與流行病學(xué)特征。

資料和方法

一、 資料來源

數(shù)據(jù)來自于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中2010年1月1日至2017年12月31日登記治療的71 172例涂陽肺結(jié)核患者的病案資料(以現(xiàn)住址、登記日期、首管理地區(qū)導(dǎo)出)。剔除登記住址不詳患者。人口資料來自中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)。

二、研究方法

1.描述性分析：使用 Excel 2007 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，生成數(shù)據(jù)庫，采用 SPSS 22.0、地理信息系統(tǒng)軟件分析各年度間涂陽肺結(jié)核患者的分布特征。

2. 季節(jié)效應(yīng)分析： 應(yīng)用時(shí)間序列分析季節(jié)分解法計(jì)算季節(jié)性指數(shù)Sk(S代表不同季節(jié)的預(yù)測(cè)值; k代表月份，k=1，2，…，12)分析結(jié)核病的季節(jié)性。Sk>100，說明該季節(jié)結(jié)核病發(fā)病數(shù)常高于總平均數(shù)；Sk<100，說明該季節(jié)結(jié)核病發(fā)病數(shù)常低于總平均數(shù)；如果序列的季節(jié)性指數(shù)都近似等于100，說明該序列沒有明顯的季節(jié)效應(yīng)[8]。

3. 時(shí)空聚集性分析：采用 Kulldorff 時(shí)空掃描統(tǒng)計(jì)進(jìn)行時(shí)空聚集性分析，軟件采用SaTScan 9.1，當(dāng)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量對(duì)數(shù)似然比(log lilelihood ratio，LLR)的假設(shè)檢驗(yàn)P<0.05時(shí)，可認(rèn)為掃描窗口內(nèi)外相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最終選擇LLR值最大的窗口作為一類聚集區(qū)，其他LLR有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的窗口為不同程度的聚集區(qū)。

結(jié) 果

一、登記情況

二、流行病學(xué)特征

(一)時(shí)間分布

2010—2017年全區(qū)涂陽肺結(jié)核登記率呈明顯下降，波動(dòng)范圍52.87/10萬～30.69/10萬(11 412/21 586 339～7243/23 600 000)。將2010—2017年各月涂陽登記率通過SPSS 22.0的時(shí)間序列分析轉(zhuǎn)換成季節(jié)指數(shù)，1—12月季節(jié)指數(shù)在88.8～111.9間,初治涂陽結(jié)核病季節(jié)性效應(yīng)不明顯，主要集中在3—5月和12月。其中復(fù)治涂陽患者3、5月份是登記的高峰期，12月份的季節(jié)指數(shù)最小(圖1)。

表1 2010—2017年新疆活動(dòng)性肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核患者的登記情況

(二)地區(qū)分布

2010—2017年全疆涂陽肺結(jié)核患者所占比例持續(xù)下降，2013年降幅較大。初治涂陽肺結(jié)核登記率的降幅大于復(fù)治涂陽肺結(jié)核。初治涂陽肺結(jié)核登記率波動(dòng)范圍41.75/10萬～23.25/10萬(9013/21 586 339～5486/2 360 000)(圖2)。

其中，2010—2017年間各縣(區(qū)、市)的初治涂陽登記率呈現(xiàn)平穩(wěn)下降趨勢(shì)(χ2=11.557，P=0.116)，2013年后下降明顯。阿克蘇、喀什、和田、阿勒泰、克州、塔城、伊犁等地的縣(區(qū)、市)降幅較大(圖3)。各縣(區(qū)、市)的復(fù)治涂陽登記率波動(dòng)幅度不大(χ2=1.630，P=0.977)，主要集中在和田、喀什和阿克蘇等地州的縣(區(qū)、市)。

(三)時(shí)空聚集性分析

對(duì)全疆96個(gè)縣(區(qū)、市)，SaTScan 9.5對(duì)2010年1月到2017年12月登記初治涂陽肺結(jié)核數(shù)據(jù)進(jìn)行時(shí)空掃描分析，共掃描7個(gè)聚集性分布。其中，第一區(qū)聚集性分布最強(qiáng)，預(yù)測(cè)初治涂陽肺結(jié)核登記率35.5/10萬(RR=3.4，LLR=2701.28，P<0.001)，重點(diǎn)為喀什、和田等四地州的庫車縣、沙雅縣、拜城縣、烏什縣、新和縣、阿瓦提縣、柯坪縣、阿克陶縣、英吉沙、澤普縣、莎車縣、葉城縣、麥蓋提縣、岳普湖縣、伽師縣、疏勒縣、皮山縣、墨玉縣、和田縣、和田市、且未縣、民豐縣、于田縣、洛浦縣、阿合奇、阿克蘇市、溫宿縣、策勒縣和巴楚縣(表3，圖5)。

(四)人群分布

2010—2017年間登記治療涂陽患者中男性登記率為41.95/10萬(38 872/92 667 492),女性登記率為36.56/10萬(32 300/88 357 209),男性患者例數(shù)高于女性，男∶女=1.20∶1(38 872/32 300)；45歲以上患者占涂陽患者數(shù)的58.19%(41 414/71 172)；農(nóng)牧民共53 480例，占涂陽患者例數(shù)的75.14%(53 480/71 172)。各年齡的涂陽肺結(jié)核登記率平均為39.32/10萬，隨著年齡增高，登記率呈波動(dòng)上升。25歲組初治涂陽登記率達(dá)到第一個(gè)小高峰(32.80/10萬)后迅速下降；45歲后持續(xù)上升，75歲組達(dá)到最高(152.43/10萬)。復(fù)治涂陽登記率波動(dòng)幅度不大。55～65歲間初治涂陽、復(fù)治涂陽患者男性登記率高于女性(表2，圖6)。

圖1 2010—2017年新疆涂陽肺結(jié)核登記率的季節(jié)指數(shù)

圖2 2010—2017年新疆涂陽肺結(jié)核占活動(dòng)性肺結(jié)核比例及新復(fù)治涂陽登記率分布

圖例中括號(hào)內(nèi)數(shù)值表示所示范圍內(nèi)縣(區(qū)、市)的個(gè)數(shù)

初治涂陽肺結(jié)核中男性登記率為31.73/10萬(29 399/92 667 492),女性登記率為28.35/10萬(25 051/88 357 209)；45歲以上患者占初治涂陽患者數(shù)的56.12%(30 560/54 450)；農(nóng)牧民共39 988例，占初治涂陽患者例數(shù)的73.46%(40 001/54 450)。復(fù)治涂陽肺結(jié)核中男性登記率為10.22/10萬(9473/92 667 492),女性登記率為8.20/10萬(7249/88 357 209)；45歲以上患者占初治涂陽患者數(shù)的65.01%(10 871/16 722)；農(nóng)牧民共13 492例，占初治涂陽患者數(shù)的80.68%(13 492/16 722)。

圖例中括號(hào)內(nèi)數(shù)值表示所示范圍內(nèi)縣(區(qū)、市)的個(gè)數(shù)

討 論

新疆結(jié)核病疫情嚴(yán)重，是我國結(jié)核病防控重點(diǎn)地區(qū)[3-4]。受患者文化素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況、就醫(yī)理念和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病原菌檢測(cè)的重視程度、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平等因素影響，新疆病原學(xué)陽性患者發(fā)現(xiàn)率一直低于全國水平，既影響傳染性患者及時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)及治療管理，又不符合世界衛(wèi)生組織建議。高疫情地區(qū)要早期發(fā)現(xiàn)和徹底治愈傳染性肺結(jié)核(痰涂片或培養(yǎng)陽性)，是控制結(jié)核病最有效、最符合成本效益的干預(yù)措施，是結(jié)核病控制措施中最重要的策略[5]。因此，及時(shí)掌握涂陽結(jié)核病的時(shí)空聚集及分布，分析疫情流行動(dòng)態(tài)和趨勢(shì)，對(duì)新疆結(jié)核病疫情控制有重要意義。

圖例中括號(hào)內(nèi)數(shù)值表示屬于聚集類型的縣(區(qū)、市)的個(gè)數(shù)

表2 新疆2010—2017年初治涂陽肺結(jié)核患者不同聚集區(qū)時(shí)空分析在各縣(區(qū)、市)中的分析

本研究證實(shí)2010—2017年新疆活動(dòng)性肺結(jié)核登記率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，與全國結(jié)核病登記率的平均水平相比，還是處于較高的水平。但是，各縣(區(qū)、市)涂陽患者登記率呈下降趨勢(shì)，特別是2013年推行結(jié)核病“三位一體”服務(wù)體系后涂陽率下降明顯，與夏愔愔等[9]、王森路等[10]、趙珍等[11]分析基本一致。究其原因，新疆基礎(chǔ)疫情重，2012年10月全區(qū)推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的“三位一體”新型結(jié)核病防治服務(wù)模式。各地積極加大了因癥就診、主動(dòng)篩查、健康體檢等發(fā)現(xiàn)力度，疑似肺結(jié)核或結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率明顯提升。同時(shí)，暴露出定點(diǎn)醫(yī)院在結(jié)核病防治管理上、診斷標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范治療和健康宣傳上仍存在著諸多薄弱點(diǎn)，特別是直接從事結(jié)核病診療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員在結(jié)核病患者痰標(biāo)本質(zhì)量控制、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)新技術(shù)開展等方面存在責(zé)任心不夠、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高的問題。

圖6 2010—2017年新疆不同性別和年齡組涂陽、初治涂陽、復(fù)治涂陽登記率變化趨勢(shì)

應(yīng)用時(shí)間序列分析季節(jié)分解法將涂陽月登記率轉(zhuǎn)換為季節(jié)指數(shù)后,發(fā)現(xiàn)季節(jié)指數(shù)近似100，肺結(jié)核流行季節(jié)性不明顯。3—5月、12月出現(xiàn)高峰主要與當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民就醫(yī)時(shí)間和習(xí)慣有關(guān)[9-11]。在人群分布中男性涂陽患者高于女性，農(nóng)牧民占比較大(75.14%)，年齡構(gòu)成以45歲以上為主(58.19%)。55～65歲間初治涂陽、復(fù)治涂陽患者男性登記率高于女性，推測(cè)可能與該群體頻繁到聚集性場(chǎng)所，加之此類場(chǎng)所較封閉，長期不開窗通風(fēng)，增加了被感染幾率有關(guān)。

2010—2017年新疆以縣為單位繪制初治涂陽、復(fù)治涂陽肺結(jié)核登記率專題地圖，全自治區(qū)差異明顯，南疆地區(qū)整體高于北疆、東疆地區(qū)，與靳圓圓等[7]、趙珍等[11]時(shí)空聚集性研究結(jié)果基本一致，主要分布在24個(gè)縣。

綜上所述，2010—2017年新疆肺結(jié)核涂陽(初治涂陽、復(fù)治涂陽)登記率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，可能與“三位一體”新型防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型后，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療在診療質(zhì)量上、痰結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)上重視程度不夠有關(guān)。在加大喀什、和田等疫情高發(fā)地區(qū)的結(jié)核病防控力度上，建議重點(diǎn)采取以下措施：一是全面提升定點(diǎn)醫(yī)院診斷質(zhì)量，提升結(jié)核病醫(yī)務(wù)人員的工作能力，尤其是加強(qiáng)痰菌實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控工作，重視收集合格的痰標(biāo)本，全面開展分子生物學(xué)診斷技術(shù)；二是嚴(yán)格落實(shí)《新疆維吾爾自治區(qū)肺結(jié)核患者“集中服藥+營養(yǎng)早餐”項(xiàng)目實(shí)施方案》(新衛(wèi)疾控發(fā)[2017]6號(hào))，強(qiáng)化結(jié)核病患者隨訪管理和療程結(jié)束患者的效果評(píng)估；三是鞏固自治區(qū)結(jié)核病專項(xiàng)行動(dòng)中結(jié)核病“普查普治、應(yīng)治盡治、隔離治療”策略，以及對(duì)45歲以上農(nóng)牧民結(jié)核病患者開展健康宣傳專項(xiàng)行動(dòng)，提高患者自我保健和管理意識(shí)，扎實(shí)做好規(guī)范治療、規(guī)范管理，防止病情復(fù)治。

志謝中國疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目(CFETP)及畢業(yè)學(xué)員蔡劍、阮峰、陸步來與結(jié)核病預(yù)防控制中心成君，在文章撰寫過程提供的幫助！