不同血管通路對(duì)老年維持性血液透析患者心功能、透析充分性和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響

周紅雨

湖北文理學(xué)院附屬谷城醫(yī)院腎內(nèi)科,湖北省谷城縣 441700

終末期腎病(ESRD)是臨床上發(fā)生人數(shù)較多的疾病，維持血液透析是治療終末期腎病的主要方法，而臨床上進(jìn)行血液透析時(shí)有多種血管通路，最常用的為靜脈血液透析導(dǎo)管、動(dòng)靜脈移植物、動(dòng)靜脈瘺[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方法是血液透析的首選方法，但是該方法的成功率較低，對(duì)患者的心功能影響較大，而動(dòng)靜脈移植物是患者不適合進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺或者是皮下靜脈床耗盡時(shí)常用的方法，由于該方法容易導(dǎo)致血栓、感染、吻合口狹窄等限制了臨床使用[2]。深靜脈導(dǎo)管對(duì)患者的心功能影響較小，對(duì)于血管異常、無(wú)法耐受內(nèi)瘺手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)是較佳的方法[3]。我院在老年維持性血液透析中，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺會(huì)對(duì)患者的心功能產(chǎn)生影響，而深靜脈導(dǎo)管對(duì)患者心功能的影響比較小，為此將選擇130例老年維持性血液透析患者采用兩種不同血管通路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年5月我院收治的老年維持性血液透析患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合老年維持性血液透析相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡均≥65歲；(3)均知曉同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)、支架植入手術(shù)患者；(2)近期發(fā)生過(guò)心肌梗死患者；(3)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷、嚴(yán)重感染、營(yíng)養(yǎng)不良患者；(4)精神失常、無(wú)法配合治療的患者；(5)凝血功能異?；颊?；(6)期生存期<3個(gè)月。按照不同血管通路分為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組與深靜脈導(dǎo)管組。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組65例，男37例，女28例，年齡65～84歲，平均年齡(67.7±3.4)歲，維持血液透析時(shí)間2周～8年，平均透析時(shí)間(4.7±1.2)年；深靜脈導(dǎo)管組65例，男38例，女27例，年齡66～84歲，平均年齡(67.8±3.2)歲，維持血液透析時(shí)間2周～10年，平均血液透析(4.8±1.8)年；兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。得到我院倫理委員會(huì)審批后開(kāi)始進(jìn)行研究。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組：使用頭靜脈—橈動(dòng)脈端側(cè)吻合方法，對(duì)患者的手部血液流動(dòng)情況進(jìn)行檢查，對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、臟器功能、動(dòng)靜脈功能進(jìn)行評(píng)估。讓患者坐位或者是仰臥位，將上肢平放在手術(shù)室操作臺(tái)上，對(duì)動(dòng)靜脈血管走向進(jìn)行標(biāo)記。利多卡因(1%)局麻。在頭靜脈與橈動(dòng)脈之間切一3～4cm的切口，將頭靜脈、橈動(dòng)脈進(jìn)行充分暴露。對(duì)皮下組織使用血管鉗分離，將近心端分支結(jié)扎并切斷。頭靜脈游離，遠(yuǎn)端穿0-0絲線或者是1-0絲線。手術(shù)操作人員對(duì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行觸及，對(duì)腕掌側(cè)韌帶進(jìn)行分離，將動(dòng)脈鞘使用彎血管鉗前端挑出，打開(kāi)動(dòng)脈鞘，對(duì)橈動(dòng)脈游離1.0～1.5cm并結(jié)扎分支，穿入皮筋備用[4]。血管夾夾動(dòng)脈近心端，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，對(duì)動(dòng)脈切斷。氯化鈉(0.9%)對(duì)管腔進(jìn)行沖洗，動(dòng)靜脈前壁與后壁連續(xù)或者是間斷吻合，吻合口為6～8mm。吻合結(jié)束將動(dòng)脈血管夾打開(kāi)。用手觸摸吻合口血管震顫，內(nèi)瘺通暢，檢查無(wú)滲血，對(duì)切口進(jìn)行沖洗(5ml慶大霉素)，將切口縫合[5]。

1.2.2 深靜脈導(dǎo)管組：手術(shù)前對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，患者選擇去枕仰臥位，將肩部墊高、外展，臉偏向?qū)?cè)。頭低位可使靜脈保持充盈，降低空氣栓塞發(fā)生[6]。常規(guī)消毒使用利多卡因局麻，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，對(duì)胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)端或者是同側(cè)乳頭進(jìn)針3cm。皮下隧道將雙腔導(dǎo)管引出，沿著導(dǎo)管進(jìn)行皮下擴(kuò)張，撕脫鞘引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入，對(duì)長(zhǎng)期導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整，保持導(dǎo)管動(dòng)靜脈端血液流動(dòng)順暢。封導(dǎo)管(肝素鹽水)，縫切口，導(dǎo)管固定，包扎。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚情況。(2)比較兩組患者血管通路血流量、尿素下降率、尿素清除率(Kt/V)。(3)比較兩組患者血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平對(duì)比 兩組血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平對(duì)比

注：組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP>0.05。

2.2 兩組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚情況對(duì)比 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚發(fā)生率高于深靜脈導(dǎo)管組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、

2.3 兩組血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V對(duì)比 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V高于深靜脈導(dǎo)管組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V對(duì)比

3 討論

腎臟替代治療方法一般為血液透析，治療效果與時(shí)間主要與血管通路有關(guān)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床血液透析常用的方法，雖然動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析的首選方法，但是該方法對(duì)患者的心功能會(huì)產(chǎn)生很大的影響[7]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期使用感染率較低，血流量比較充分，并發(fā)癥較少，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄是臨床導(dǎo)致血液透析的主要原因，這與很多影響因素有關(guān)。而深靜脈導(dǎo)管的特點(diǎn)為使用方法便捷、不需要進(jìn)行靜脈穿刺，對(duì)于不適合人造血管或者是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者是比較合適的[8]。

本文結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚發(fā)生率以及血管通路血流量、尿素下降率、Kt/V高于深靜脈導(dǎo)管組(P<0.05)，兩組血紅蛋白、全段甲狀旁腺激素、清蛋白、血磷、血鈣、肌酐水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這就說(shuō)明，老年維持血液透析的過(guò)程中，為患者選擇深靜脈導(dǎo)管血管通路是較好的，對(duì)患者的心功能影響較小。同時(shí)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血管通路，有效降低了感染、栓塞的發(fā)生，通過(guò)超聲可以對(duì)導(dǎo)管插入深度、血栓發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，老年維持性血液透析中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺會(huì)對(duì)患者的心功能產(chǎn)生影響，而深靜脈導(dǎo)管對(duì)患者心功能的影響比較小，而兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯差別，選擇深靜脈導(dǎo)管血管通路對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)是比較合適的，應(yīng)該在臨床上廣泛推廣與應(yīng)用。