內(nèi)鏡下改良三明治夾心法組織膠注射治療胃靜脈曲張的臨床觀察

王富華 龍 丹 朱建臣 章 杰

福建省龍巖市第二醫(yī)院消化內(nèi)科 364000

胃靜脈曲張主要是由于肝硬化患者門靜脈壓力升高引起的，常出現(xiàn)血壓下降、心悸、頭暈、嘔血等癥狀，更甚者會出現(xiàn)大出血，且止血困難，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[1]。目前治療GV的主要方法有介入治療、內(nèi)窺鏡下治療、應(yīng)用血管活性藥物和手術(shù)治療等，其中內(nèi)窺鏡下治療應(yīng)用最為廣泛，內(nèi)窺鏡下三明治夾心法組織膠注射因其易于操作、安全性高、療效確切而成為胃靜脈曲張出血的一線治療方案[2-3]。傳統(tǒng)的三明治夾心法組成為碘油+組織粘合劑+碘油，但由于碘油黏稠度高，治療后并發(fā)癥多，因此對此法進(jìn)行改良，用聚桂醇取代碘油形成聚桂醇+組織粘合劑+聚桂醇這一新“三明治”。本文旨在用改良后方法與傳統(tǒng)方法的療效進(jìn)行比較以分析改良后方法治療胃靜脈曲張的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年4月—2018年4月我院收治的所有肝硬化并伴有胃靜脈曲張的患者中選取80例作為觀察對象。入選標(biāo)準(zhǔn)為：在我院確診為胃靜脈曲張的患者；無嚴(yán)重心、肺等臟器疾病患者；無內(nèi)鏡檢查禁忌患者；對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署知情同意書的患者。將所選符合標(biāo)準(zhǔn)的80例患者隨機(jī)分為兩組：傳統(tǒng)治療組40例，其中男17例，女23例，平均年齡(51.28±3.71)歲；改良治療組40例，其中男21例，女19例，平均年齡(52.69±4.01)歲。兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對傳統(tǒng)治療組采用傳統(tǒng)三明治夾心法“碘油+組織粘合劑+碘油”進(jìn)行治療;改良治療組采用改良三明治夾心法“聚桂醇+組織粘合劑+聚桂醇”進(jìn)行治療。兩組都在內(nèi)鏡檢查下選擇合適的注射部位，具體操作過程如下：傳統(tǒng)組，先在注射針內(nèi)預(yù)充碘油3ml，在刺針刺入胃底曲張靜脈后依次注入碘油3ml、組織粘合劑1～3ml(其用量根據(jù)血管直徑而定)、碘油3ml，注射完之后迅速拔針，用注射針鞘檢查曲張靜脈是否變硬，若仍有靜脈未完全變硬則采用多點(diǎn)注射至曲張靜脈完全變硬。改良組，步驟與傳統(tǒng)組相似，進(jìn)針前先于注射針中預(yù)充聚桂醇3ml，刺入選定好的注射點(diǎn)后依次迅速注入聚桂醇3ml、組織粘合劑1～3ml(其用量根據(jù)血管直徑而定)、聚桂醇3ml，注射完畢后迅速拔針，注意有無出血，用注射針鞘觸碰接受治療的曲張靜脈檢查其是否完全變硬，若仍有靜脈未完全變硬則采用多點(diǎn)注射至曲張靜脈完全變硬。對兩組實(shí)驗(yàn)患者都予以術(shù)后禁食、禁水、抗感染、降門靜脈壓力藥物等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 參照肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防范指南，確定止血是否成功。急診止血失?。?1)在未進(jìn)行輸血的前提下，血細(xì)胞比容降低超過9%；(2)經(jīng)過治療后，2h內(nèi)鼻胃管內(nèi)吸出超過100ml鮮血或嘔吐鮮血；(3)發(fā)生失血性休克。止血成功：治療后72h內(nèi)無活動性出血證據(jù)。所有患者于術(shù)后2周進(jìn)行復(fù)查，參照中華消化學(xué)會內(nèi)鏡推薦標(biāo)準(zhǔn)對患者接受治療后的療效進(jìn)行評估。無效：靜脈曲張情況未得到改善;有效：靜脈曲張情況得到改善但縮小不足50%；顯效：胃靜脈曲張消失或縮小≥50%。改善率=顯效率+有效率。并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有無胸痛、腹脹、腹痛、發(fā)熱、菌血癥和異位栓塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 對兩組止血成功率比較發(fā)現(xiàn)改良組止血成功率要高于傳統(tǒng)組，但比較兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。改良組GV改善率明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組均出現(xiàn)胸、腹痛、腹脹、發(fā)熱、菌血癥及異位栓塞等并發(fā)癥，但改良組各種并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，其中出現(xiàn)胸、腹痛和腹脹并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出現(xiàn)發(fā)熱、菌血癥、異位栓塞并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

由于胃曲張靜脈直徑一般較大，血流十分豐富，所以一旦發(fā)生破裂出血，出血量往往較大，止血難度大，且在止血成功后經(jīng)常會有再出血情況發(fā)生，再出血后止血難度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于首次出血而且嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。

內(nèi)鏡下組織膠注射是目前治療GV最常用方法。組織膠是一種水樣固化劑，包括N-丁基-2氰基丙烯酸鹽(Histoacryl)和α-氰基丙烯酸正丁酯(康派特)，目前常用的組織膠為α-氰基丙烯酸正丁酯，特點(diǎn)為見血立即凝固，阻斷血流，堵塞血管，可立即栓塞止血，但會出現(xiàn)排膠反應(yīng)，使組織膠成為異物從血管中排除。聚桂醇在曲張靜脈注射后能夠造成局部血栓、阻塞血管，進(jìn)而形成周圍炎癥及纖維化，壓迫曲張靜脈，使曲張靜脈閉合從而達(dá)到緊急止血作用，而且聚桂醇不會被當(dāng)成異物從血管中排除[4-5]，是一種很好的硬化劑，聯(lián)合聚桂醇和α-氰基丙烯酸正丁酯將能夠更好地治療GV。

本文采取聚桂醇+組織粘合劑+聚桂醇法形成新的“三明治夾心法”就治療GV的療效與傳統(tǒng)的“三明治夾心法”進(jìn)行比較。通過研究發(fā)現(xiàn)改良后的方法能夠增大止血成功率，對于靜脈曲張的改善率也要大大高于傳統(tǒng)方法，在術(shù)后并發(fā)癥方面，接受改良后方法治療的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)明顯少于接受傳統(tǒng)方法治療的患者。不僅在療效上改良后方法優(yōu)于傳統(tǒng)方法，而且組織膠用量也要少于傳統(tǒng)方法，分析原因：組織膠不易引起血管周圍纖維化和炎癥，因而GV不易閉塞，曲張靜脈易復(fù)發(fā)。而聚桂醇在注入后能迅速造成局部血栓、阻塞血管，進(jìn)而形成周圍炎癥、潰瘍及纖維化，使組織膠僅局限于曲張靜脈內(nèi)，有利于使胃靜脈曲張閉塞，從而減少組織膠用量[6]。

綜上所述，改良后的以聚桂醇為輔助的三明治夾心法組織膠注射治療GV療效要好于傳統(tǒng)方法，而且安全，值得推廣。