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    彩超聯(lián)合小切口治療老年大隱靜脈曲張所致潰瘍的臨床療效觀察

    2019-10-18 06:03:28邱國(guó)春尚忠明
    醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2019年19期
    關(guān)鍵詞:潰瘍面患肢潰瘍

    邱國(guó)春 尚忠明 冷 婕

    西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院血管乳腺甲狀腺外科,四川省瀘州市 646000

    大隱靜脈曲張(Varicose vein)是血管外科最常見疾病,隨疾病的發(fā)展,逐漸出現(xiàn)血管的迂曲擴(kuò)張、瘙癢、皮膚色素沉著、潰瘍形成,潰瘍形成后持續(xù)不愈合,隨著社會(huì)老齡化,老年患者靜脈曲張所致的潰瘍發(fā)生率越來(lái)越高,其持續(xù)不愈合對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,但老年患者由于身體素質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病多,而傳統(tǒng)手術(shù)方式或現(xiàn)有的腔內(nèi)激光灼閉術(shù)、靜脈旋切術(shù)雖有肯定的療效[1],但面臨麻醉及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn),本文旨在探討采用低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)方式促進(jìn)潰瘍面愈合,以達(dá)到改善老年患者生活質(zhì)量的方法。我科采用彩超聯(lián)合小切口治療老年大隱靜脈曲張所致潰瘍,手術(shù)時(shí)間短、出血量少、可在局麻下進(jìn)行,對(duì)潰瘍的治療作用較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料及方法

    1.1 一般資料 選擇2016年4月—2018年10月我院收治的大隱靜脈曲張潰瘍91例(104條患肢),按照動(dòng)態(tài)隨機(jī)分組方法分為治療組和對(duì)照組。治療組52例(61條患肢),男39例,女13例,年齡76~89歲,平均年齡(81.22±9.71)歲;靜脈曲張病程30~43年,平均病程(34.58±4.61)年;潰瘍面積:<2cm×2cm者27條患肢,>2cm×2cm者34條患肢。對(duì)照組39例(43條患肢),男22例,女17例,年齡68~79歲,平均年齡(75.34±8.92)歲;靜脈曲張病程27~46年,平均病程(35.47±5.28)年;潰瘍面積:<2cm×2cm者17條患肢,>2cm×2cm者26條患肢。兩組患者年齡、性別、病程經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次潰瘍形成時(shí)間>1個(gè)月,潰瘍面積>2cm×1cm,或既往潰瘍愈合后再次復(fù)發(fā)者;(2)踝/肱動(dòng)脈指數(shù)均位于0.9~1.3之間;(3)所有患者經(jīng)麻醉科評(píng)估,參考美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)分類為Ⅲ~Ⅳ級(jí),或者患方拒絕傳統(tǒng)手術(shù)并簽字確認(rèn)者;(4)既往無(wú)下肢深靜脈血栓病史,患者入院后經(jīng)彩超檢查深靜脈通暢,盆腔、腹部檢查未見靜脈壓迫者。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)下肢深靜脈血栓形成或深靜脈血栓形成后遺癥;(2)深靜脈不通暢或深靜脈瓣膜功能不全者;(3)手術(shù)部位皮膚伴有嚴(yán)重感染或皮膚感染性疾病(如丹毒)等;(4)患側(cè)肢體或血管嚴(yán)重畸形、動(dòng)靜脈瘺等影響手術(shù)治療及術(shù)后活動(dòng)等的疾??;(5)二次手術(shù)患者,已行大隱靜脈高位結(jié)扎或剝脫術(shù);(6)伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等疾病不能耐受手術(shù)麻醉的患者;(7)孕婦、哺乳期婦女及精神病患者;(8)不愿意被隨機(jī)分組或未簽署知情同意書的患者。

    1.3 方法 兩組患者入院時(shí)創(chuàng)面經(jīng)換藥處理肉芽生長(zhǎng)良好、新鮮紅潤(rùn)、平整,并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,選擇敏感抗生素治療,血象正常后行手術(shù)處理。

    1.3.1 治療組:手術(shù)以改善局部血供促進(jìn)潰瘍愈合為目的,術(shù)中根據(jù)彩超定位曲張靜脈及交通支后,在表面局部麻醉后行0.5cm長(zhǎng)切口,僅行潰瘍面周圍及基底部曲張靜脈結(jié)扎,并結(jié)扎周圍交通靜脈,并隨即縫合止血處理。對(duì)于<2cm×2cm的潰瘍面待其自行愈合,對(duì)于>2cm×2cm的潰瘍面行刃厚郵票植皮術(shù)。術(shù)后妥善包扎。

    1.3.2 對(duì)照組:采用大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)+交通靜脈結(jié)扎術(shù),術(shù)中行椎管內(nèi)麻醉,卵圓窩處距離股靜脈1cm處結(jié)扎大隱靜脈,并結(jié)扎大隱靜脈5個(gè)分支,剝脫大隱靜脈主干,分段剝脫小腿段曲張的分支靜脈,在剝脫過(guò)程中如見皮膚凹陷,一并結(jié)扎該交通支,潰瘍面處理同治療組。

    術(shù)后均繼續(xù)給予術(shù)前所選用抗生素治療7d,未植皮者于第3天換藥處理,保持潰瘍面干燥,待其自然愈合,植皮者術(shù)后第2天換藥處理,創(chuàng)面給予TDP理療,保持植皮處干燥,1周后觀察植皮存活情況。

    1.4 觀察指標(biāo) 治療組與對(duì)照組均記錄每一條患肢潰瘍面的手術(shù)時(shí)間、出血量,并計(jì)算其平均手術(shù)時(shí)間及出血量,記錄潰瘍面愈合時(shí)間及愈合情況,并計(jì)算其平均愈合時(shí)間及愈合率。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組潰瘍面手術(shù)時(shí)間及出血量對(duì)比 治療組平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組潰瘍面手術(shù)時(shí)間及出血量對(duì)比

    2.2 兩組潰瘍面愈合時(shí)間及愈合率對(duì)比 潰瘍面愈合時(shí)間及愈合情況上,兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組可取得與對(duì)照組一樣的治療效果。見表2、3。

    表2 兩組潰瘍面愈合時(shí)間對(duì)比

    表3 兩組潰瘍面愈合率對(duì)比

    2.3 術(shù)后隨訪 兩組患者經(jīng)隨訪2年未見既往潰瘍面復(fù)發(fā)者(失訪:治療組4例,對(duì)照組6例)。

    3 討論

    隨人類平均壽命的延長(zhǎng),老齡化社會(huì)的到來(lái),各類老年疾病逐漸顯現(xiàn),大隱靜脈曲張所帶來(lái)的問(wèn)題也日益顯現(xiàn),由于大隱靜脈曲張平時(shí)并無(wú)特殊癥狀,我國(guó)大部分的患者并無(wú)早期處理的觀念,部分學(xué)者認(rèn)為大隱靜脈曲張嚴(yán)重的程度與年齡呈正相關(guān)[2],隨年齡的增長(zhǎng),基礎(chǔ)疾病的出現(xiàn),當(dāng)大隱靜脈曲張隨時(shí)間的發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重的瘙癢、皮膚色素沉著、皮革樣變、潰瘍、出血時(shí)[3],大多數(shù)患者已失去進(jìn)行根治性手術(shù)的身體條件,潰瘍的持續(xù)不愈合嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

    大隱靜脈曲張手術(shù)本身的目的主要是為了預(yù)防及治療其所帶來(lái)的并發(fā)癥如出血、瘙癢、潰瘍等[4],常用的治療方法有三種:(1)非手術(shù)療法:如彈力襪、彈力繃帶,適用于孕婦、輕度曲張或周身情況差者,且無(wú)潰瘍形成者;(2)注射硬化劑和壓迫療法,適用于局部曲張靜脈,且無(wú)潰瘍形成者,有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);(3)手術(shù)療法:大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫以及功能不全的交通靜脈結(jié)扎,該手術(shù)麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn),創(chuàng)傷大、切口多、恢復(fù)慢、留明顯疤痕,且并發(fā)癥較多,如深靜脈血栓[5];(4)部分學(xué)者也采用微創(chuàng)方式進(jìn)行治療[6],如曲張靜脈TriVex透光旋切術(shù)、激光閉合術(shù)、電凝術(shù)、射頻消融閉合術(shù)等,但麻醉要求均為椎管內(nèi)麻醉。大部分老年靜脈曲張潰瘍患者無(wú)法接受上述治療方式。

    由于患肢形成潰瘍,皮膚已皮革樣變,皮膚彈性消失,且潰瘍周圍血供豐富,靜脈血流壓力較大,術(shù)中出血較多,且由于皮膚色素沉著等因素,給術(shù)前標(biāo)記曲張靜脈走行帶來(lái)困難,即便患者身體條件能夠接受麻醉,但術(shù)中出血量、切口數(shù)量、手術(shù)時(shí)間均明顯增加[7],嚴(yán)重影響手術(shù)安全性。

    我科采用彩超聯(lián)合小切口結(jié)扎潰瘍面周圍靜脈及交通靜脈,術(shù)中精確定位曲張靜脈及交通支所在位置,經(jīng)過(guò)與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較,潰瘍愈合時(shí)間、植皮的存活率上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較雖無(wú)差異,但均能達(dá)到促進(jìn)潰瘍面愈合、改善生活質(zhì)量的手術(shù)目的,且具有以下優(yōu)點(diǎn):第一:避免了盲目尋找曲張靜脈及交通支,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間,由于僅處理潰瘍面血管,故總手術(shù)時(shí)間明顯縮短,由于有彩超的指引,故手術(shù)效率高,處理潰瘍面時(shí)間治療組明顯低于對(duì)照組,治療組處理潰瘍面出血量低于對(duì)照組;第二:上述方法可在局麻下完成,對(duì)患者身體條件要求較低,對(duì)于潰瘍面較大者,可分階段完成,縮短每次手術(shù)時(shí)間,保障手術(shù)安全,可重復(fù)性高;第三:經(jīng)我科實(shí)踐觀察其對(duì)潰瘍面的治療作用與高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫以及功能不全的交通靜脈結(jié)扎手術(shù)治療效果相同(P>0.05),治療效果確切,且經(jīng)隨訪2年以上,無(wú)潰瘍復(fù)發(fā);第四:對(duì)醫(yī)院條件要求較少,適用面廣泛。

    綜上所述,彩超聯(lián)合小切口治療老年大隱靜脈曲張所致潰瘍面較大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)+交通靜脈結(jié)扎術(shù)平均手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)出血量少,潰瘍面愈合時(shí)間及潰瘍面愈合率無(wú)差異,且對(duì)麻醉要求低,適合推廣應(yīng)用。

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