腕踝針分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究

陳世云，周鵬，莊婷婷，陳小波

[深圳市寶安中醫(yī)院(集團)，深圳 518133]

分娩痛是一種綜合心理和生理的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，其疼痛的劇烈程度在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中僅次于燒灼痛而位居第二[1]，劇烈的分娩痛可能引起體內(nèi)腎上腺素升高、子宮收縮抑制、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血、胎兒酸中毒、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等一系列對母嬰影響較大的不良后果[2]。有研究表明分娩疼痛所帶來的嚴(yán)重后果要遠(yuǎn)超于其他許多疾病[3]。絕大多數(shù)的產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦，在分娩過程中對分娩痛具有恐懼感，并因此放棄自然分娩而采用剖宮產(chǎn)分娩方式。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2010年中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，為世界第一，是世界衛(wèi)生組織推薦上限15%的3倍以上[4]。既往椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法[5]，包括連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(continuous epidural anesthesia，CEA)、腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)和經(jīng)硬膜外間隙自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，然而這些鎮(zhèn)痛方法都有一定局限性。筆者采用腕踝針對單胎頭位初產(chǎn)婦進行分娩鎮(zhèn)痛，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

嚴(yán)格遵循平行對照、隨機、可重復(fù)和均衡的原則。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周、腹圍、宮高等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 身高(cm) 孕周(周) 宮高(cm) 腹圍(cm)觀察組 30 26±5 67.57±6.62 158.67±5.18 39.01±0.79 34.33±1.78 101.69±4.91對照組 30 28±5 68.42±6.73 159.21±5.37 39.06±0.81 33.82±1.93 101.52±4.68

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于產(chǎn)婦正常分娩臨產(chǎn)標(biāo)志制定，有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30 s或以上，間歇5～6 min，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降，用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制臨產(chǎn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①胎齡≥37周的足月初產(chǎn)婦；②年齡20～35歲；③體質(zhì)量60～80 kg；④具有陰道分娩指征者；⑤單胎、頭位產(chǎn)婦；⑥定期接受產(chǎn)檢，臨床資料完整者；⑦臨產(chǎn)前體溫及各項檢查指標(biāo)正常；⑧簽署知情同意書，自愿參加本項研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)產(chǎn)婦；②具有陰道分娩禁忌證；③合并產(chǎn)科并發(fā)癥(妊高癥、糖尿病、肥胖、前置胎盤、瘢痕子宮、嚴(yán)重低血容量等)、肝腎功能不全、心肺功能障礙、心腦血管疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；④合并精神疾病、聽力障礙、語言障礙或意識不清者；⑤對膠布過敏。

1.5 脫落及處理

對于觀察開始后不能耐受治療、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、療程未滿或失訪者視為脫落病例。當(dāng)受試者脫落后，研究者應(yīng)采取預(yù)約隨訪、電話等方式，盡可能與受試者聯(lián)系，詢問理由，并記錄最后一次治療時間，完成評估項目。因不良反應(yīng)、治療無效而退出的試驗病例，研究者應(yīng)根據(jù)受試者的實際情況采取相應(yīng)的治療措施。研究者應(yīng)填寫終止試驗的主要原因。

2 治療方法

2.1 觀察組

受試者取順產(chǎn)體位，醫(yī)者采用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針，對皮膚進行局部消毒后，以30°斜刺入皮下淺層組織，然后將針放平，將針身沿皮下緩慢推入，針刺入皮下約23 mm，用不透明、透氣紙膠帶固定針柄(膠帶遮蓋露在皮膚外的大部分針體及針刺點，僅使針尾露在膠帶外)。將患者身體兩側(cè)各分6個縱區(qū)域，分別在四肢的腕部和踝部6個縱區(qū)內(nèi)各取1個針刺點，縱區(qū)與針刺點選用同一數(shù)字，分別按1～6編號。在患者身體的中段劃一條環(huán)體橫線作為橫膈，將身體分為上半部位和下半部分，在上半身的針腕部，下半身的針踝部。

第一產(chǎn)程潛伏期開始時進行針刺，留針至第三產(chǎn)程結(jié)束，原則上不超過24 h。

2.2 對照組

不給予腕踝針分娩鎮(zhèn)痛，其余操作同觀察組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬評分(VAS)

用一條長約10 cm游標(biāo)卡尺，一面標(biāo)有10個刻度，“0”分為無痛，“10”分為難以忍受的最劇烈疼痛。臨床使用時，將刻有刻度的一面背向患者，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置記錄數(shù)值，該數(shù)值為其該時段疼痛評分。采用VAS評價患者在第一產(chǎn)程潛伏期開始、第一產(chǎn)程活躍期(子宮口開至3 cm)、第二產(chǎn)程結(jié)束時切口疼痛情況。

3.1.2 產(chǎn)程時間

包括第一產(chǎn)程潛伏期、第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程。

3.1.3 產(chǎn)后評價

包括剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。用重復(fù)測量方差分析比較兩組各時點差異，全部檢測指標(biāo)均采用意向性治療分析(ITT集分析)和符合方案集分析(PP集分析)。所有數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組各時點VAS評分比較

兩組在第一產(chǎn)程活躍期(子宮口開至3 cm)、第二產(chǎn)程結(jié)束時產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛自評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組各時點VAS評分比較 (±s,分)

表2 兩組各時點VAS評分比較 (±s,分)

注：與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程潛伏期第一產(chǎn)程活躍期第二產(chǎn)程結(jié)束時觀察組 30 5.71±1.46 4.61±1.571) 1.78±1.281)對照組 30 5.69±1.58 6.78±1.43 3.42±1.87

3.3.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

兩組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程的時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組第一產(chǎn)程潛伏期及總產(chǎn)程時間較對照組明顯縮短(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 (±s,h)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 (±s,h)

注：與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程潛伏期 第一產(chǎn)程活躍期 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程觀察組 30 7.85±1.961) 3.18±1.92 0.78±0.47 0.16±0.02 8.87±2.571)對照組 30 9.67±2.14 3.27±2.03 0.81±0.51 0.17±0.05 10.59±2.09

3.3.3 兩組產(chǎn)后評價比較

觀察組剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息率低于對照組(P＜0.05)。兩組產(chǎn)后尿潴留和產(chǎn)后出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組產(chǎn)后評價比較

4 討論

根據(jù)美國婦產(chǎn)科學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會提出理想分娩鎮(zhèn)痛必備條件：對母嬰影響?。灰子诮o藥、起效快、作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動阻滯，且對宮縮和產(chǎn)婦活動無不良影響；使產(chǎn)婦保持清醒，并可參與分娩過程，必要時可滿足手術(shù)的需要[6]。目前，臨床上比較常用的分娩鎮(zhèn)痛方法包括椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、全身阿片類藥物鎮(zhèn)痛、吸入鎮(zhèn)痛，此外還有導(dǎo)樂、水中分娩、腰部注射無菌水、催眠等其他鎮(zhèn)痛方法，其中椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法[5]，在美國約58%產(chǎn)婦使用該方法鎮(zhèn)痛[7]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛常用低濃度的局麻藥羅哌卡因、布比卡因或聯(lián)合阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼等佐劑，對分娩痛的患者采用這種方法在臨床上取得了較好的鎮(zhèn)痛效果。然而這些鎮(zhèn)痛方法也帶來了很多的問題，如在CEA過程中，產(chǎn)婦易發(fā)生低血壓、尿潴留、產(chǎn)后發(fā)熱等相關(guān)并發(fā)癥，并可能延長第二產(chǎn)程，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，增加器械助產(chǎn)率和催產(chǎn)素使用率，進一步引起產(chǎn)后高熱及新生兒發(fā)熱，增加新生兒類敗血癥癥狀[8-9]。此外，行CEA的產(chǎn)婦必須行心電監(jiān)護，這樣則耗費較多的財力和人力。而使用CSEA的產(chǎn)婦則易發(fā)生皮膚瘙癢，并可能增加胎兒心動過緩的風(fēng)險[10-14]。而采用PCEA所需設(shè)備成本高，且需要較長時間教會產(chǎn)婦正確運用，在臨床上，產(chǎn)婦極有可能會因為疲勞、害怕藥物毒性而不能按需求自控用藥[15]，還有一部分產(chǎn)婦使用后易產(chǎn)生惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸障礙，甚至產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后尿失禁的癥狀，新生兒易發(fā)生窒息的風(fēng)險[16-17]，對分娩痛產(chǎn)婦使用椎管內(nèi)麻醉可能會影響其分娩的新生兒早期神經(jīng)發(fā)育[18]，國外研究者Olmstead的研究表明出生前使用麻醉藥可導(dǎo)致后天學(xué)習(xí)障礙、發(fā)育遲緩等神經(jīng)發(fā)育障礙[19]，并且在動物實驗中也已證實麻醉藥具有神經(jīng)毒性作用，長時間使用可誘導(dǎo)胎兒或新生兒大腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡[20]。而吸入鎮(zhèn)痛則有口干、頭痛、頭暈、嗜睡、惡心等不良反應(yīng)[14，21-22]。盡管其他的鎮(zhèn)痛方法如導(dǎo)樂、水中分娩、腰部注射無菌水、催眠、耳穴貼壓等對分娩痛均有一定的效果，但效果不佳，因而非常有必要研究出鎮(zhèn)痛效果好且不良反應(yīng)少或無的新型鎮(zhèn)痛方法。

國內(nèi)外的研究結(jié)果表明，針灸是相對安全的鎮(zhèn)痛方法，采用皮下淺刺法的腕踝針的止痛效果尤為顯著，可將其作為多模式鎮(zhèn)痛的方法之一[23-24]。腕踝針針刺取穴部位固定，僅限于四肢腕踝部，簡單易學(xué)；針刺成功后留針即可，無需特殊刺激，具有簡、便、驗、廉、安全性強等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床各科的治療，其所涉疾病譜也在不斷擴大，尤其在治療痛癥方面效果頗佳[25-26]。眾多研究顯示，腕踝針可有效緩解各種類型疼痛包括急性疼痛、慢性疼痛甚至癌痛[27-28]。胡俠等[29]揭示了以靜留針方式達到鎮(zhèn)痛效果的腕踝針療法也能啟動內(nèi)源性痛覺調(diào)制，引起體內(nèi)β-內(nèi)啡肽的釋放和SP的抑制，為腕踝針的鎮(zhèn)痛療效提供了理論和臨床上的客觀依據(jù)。蘇江濤等[30]研究發(fā)現(xiàn)腕踝針針刺使皮膚感受器所產(chǎn)生的電位差沖動在沿神經(jīng)纖維傳導(dǎo)時，會使病灶部位的組織感覺閾降低，控制病灶部位興奮，使肌痙攣緩解、血循環(huán)恢復(fù)，疼痛隨之消除?；谏鲜隼碚撗芯勘尘?，許多臨床醫(yī)生應(yīng)用了腕踝針治療疼痛疾病取得了非常好的療效[31-32]。在產(chǎn)科應(yīng)用方面，有研究表明腕踝針用于分娩鎮(zhèn)痛效果顯著，腕踝針可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌使產(chǎn)婦外周血β-內(nèi)啡肽水平顯著降低，5-羥色胺水平顯著升高從而起到鎮(zhèn)痛作用[33]。結(jié)合腕踝針優(yōu)勢，筆者認(rèn)為腕踝針在分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域具有廣闊應(yīng)用前景，但目前仍缺少高質(zhì)量臨床試驗研究證據(jù)支持腕踝針分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

本研究運用腕踝針對臨產(chǎn)單胎頭位初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛自評分顯示觀察組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，說明腕踝針對于緩解分娩疼痛療效是肯定的。兩組產(chǎn)婦在第2產(chǎn)程及第3產(chǎn)程的時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明此方法不延長第2產(chǎn)程和第3產(chǎn)程的時間。但觀察組第1產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間明顯少于對照組，其中以第1產(chǎn)程為主。原因可能與腕踝針激發(fā)了產(chǎn)婦體內(nèi)的痛覺調(diào)制系統(tǒng)，抑制了痛覺感受和情緒反應(yīng)，使宮縮協(xié)調(diào)，不僅達到了分娩鎮(zhèn)痛的效果，而且改善了產(chǎn)婦的精神因素。觀察組剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息率也低于對照組，由此可以看出腕踝針對于控制剖宮產(chǎn)率有一定的意義。

綜上所述，腕踝針具有較好的分娩鎮(zhèn)痛的作用，而且整個研究過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的案例，說明此療法安全，對母親及新生兒無不良影響，且價格低廉，值得在產(chǎn)科臨床運用，對于醫(yī)療條件偏差的地區(qū)，更適合廣泛應(yīng)用。