李淑紅,康欣,馬亞潔,齊麗敏,樊文娟,吳記先
(河北省唐縣人民醫(yī)院,保定 072350)
近幾年,隨著醫(yī)療手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,接受外科手術(shù)治療的患者也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,雖然現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)科技的不斷發(fā)展使患者術(shù)后感染的概率大大降低,但是受大環(huán)境影響,手術(shù)切口感染的概率還是呈現(xiàn)上升趨勢[1]。術(shù)后感染是外科手術(shù)治療后最常見的并發(fā)癥[2-4],使得患者治療后的恢復(fù)質(zhì)量得不到保障??茖W(xué)合理地使用抗生素可以很好地控制患者的術(shù)后感染情況,如果抗生素濫用反而會導(dǎo)致一系列不良的后果[5-7]。本研究采用電針聯(lián)合抗生素對圍術(shù)期患者進(jìn)行抗感染干預(yù),在保證患者抗感染有效率的同時,減少抗生素的使用量,現(xiàn)報道如下。
選取河北省唐縣人民醫(yī)院2015年11月至2017年11月期間接受外科創(chuàng)傷性手術(shù)治療的患者84例,隨機(jī)分為兩組,每組42例。對照組中男22例,女20例;年齡27~67歲,平均年齡(52±3)歲;顱腔手術(shù)2例,腹腔手術(shù)26例,骨科手術(shù)12例,其他2例。觀察組中男21例,女21例;年齡28~69歲,平均年齡(53±1)歲;顱腔手術(shù)1例,腹腔手術(shù)26例,骨科手術(shù)12例,其他3例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
①患者接受創(chuàng)傷性外科手術(shù);②患者針刺穴位處無皮膚損傷;③未接受任何程度的放化療;④第一次進(jìn)行創(chuàng)傷性手術(shù);⑤無慢性疾病,如糖尿病等;⑥對于本次研究的內(nèi)容知情,并且在同意書上簽字。
①除患病部位外還存在其他大器官疾病或功能不全;②腫瘤細(xì)胞已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;③存在凝血障礙;④對本次研究用藥存在過敏反應(yīng)者;⑤有精神病史。
兩組患者均按照正常手術(shù)治療過程進(jìn)行治療,且兩組患者抗感染干預(yù)所用抗生素均為注射用頭孢唑林鈉(國藥準(zhǔn)字H20034119,購于石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)石家莊有限公司,規(guī)格0.5 g/支)。
術(shù)前1 h,注射用頭孢唑林鈉靜脈滴注,用量為1 g,需在術(shù)前30 min滴注完成,如手術(shù)時間超過3 h或失血量超過1500 mL,應(yīng)補(bǔ)充一個劑量。術(shù)后用藥,頭孢唑林鈉注射液每8 h 1次,每次1 g,采用靜脈滴注。
術(shù)前1 h,注射用頭孢唑林鈉靜脈滴注,用量為0.5 g,需在術(shù)前30 min滴注完成,如手術(shù)時間超過3 h或失血量超過1500 mL,應(yīng)補(bǔ)充一個劑量。術(shù)后患者用藥,頭孢唑林鈉注射液每8 h 1次,每次0.5 g,采用靜脈滴注。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行電針抗感染干預(yù),在術(shù)前30 min,取內(nèi)關(guān)和足三里穴,得氣后采用華佗牌電針治療儀,分別取兩組線連接同側(cè)穴位的毫針,選疏密波(4/20 Hz)均調(diào)整至患者最大耐受程度,電針刺激一直持續(xù)到手術(shù)結(jié)束,使用前要檢查儀器是否完好[8]。
3.1.1 抗感染效率
觀察兩組患者的抗感染效率,將抗感染效果分為顯效(無任何感染情況,切口愈合良好)、有效(有感染情況,但很快控制,切口愈合延遲)、無效(發(fā)生嚴(yán)重感染,切口處出現(xiàn)化膿情況)。
總有效率=顯效率+有效率[9]。
3.1.2 血清炎性因子
觀察兩組患者血清炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平變化。取患者手術(shù)前、手術(shù)后、出院前的清晨空腹靜脈血,通過離心的方式獲得血清,采用酶聯(lián)免疫吸附測定(監(jiān)測試劑盒來自于博海生物科技有限公司)。
3.1.3 圍術(shù)期用藥情況及藥物不良反應(yīng)
記錄兩組患者圍術(shù)期用藥情況及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況;統(tǒng)計兩組患者圍術(shù)期的抗生素費用,總費用以及患者的住院時間。
應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.3.1 兩組患者抗感染效果比較
觀察組抗感染總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。
表1 兩組患者抗感染效果比較 [例(%)]
3.3.2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較
觀察組手術(shù)后血清CRP、IL-8、IL-6及TNF-α水平顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),手術(shù)前和出院前兩組數(shù)據(jù)無明顯差異(P>0.05)。詳見表2。
表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 (±s)
表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 (±s)
項目 時間 對照組 觀察組 t P手術(shù)前 50.2±9.4 51.3±8.9 2.342 >0.05 CRP(mg/L)手術(shù)后 212.3±38.9 151.4±32.7 11.342 <0.05出院前 10.3±2.1 9.3±3.2 0.321 >0.05手術(shù)前 158.8±43.2 159.4±43.1 3.453 >0.05 IL-6(ng/L)手術(shù)后 303.3±52.9 244.2±59.3 12.451 <0.05出院前 108.3±42.3 107.5±43.6 0.432 >0.05手術(shù)前 120.3±13.4 121.4±13.1 0.342 >0.05 IL-8(pg/mL)手術(shù)后 450.2±36.3 335.3±35.4 13.231 <0.05出院前 20.4±3.2 21.3±3.1 1.322 >0.05手術(shù)前 90.3±7.4 91.7±7.3 0.235 >0.05 TNF-α(pg/mL)手術(shù)后 245.3±23.4 167.3±24.3 14.783 <0.05出院前 43.3±3.2 42.6±3.2 2.235 >0.05
3.3.3 兩組圍術(shù)期頭孢唑林鈉的用量和不良反應(yīng)比較
觀察組患者的用藥量和藥物不良反應(yīng)明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。
表3 兩組圍術(shù)期頭孢唑林鈉的用量和不良反應(yīng)比較
3.3.4 兩組圍術(shù)期費用和住院時間比較
觀察組與對照組相比患者圍術(shù)期費用(抗生素費用、總藥費、總住院費)消耗明顯降低(P<0.05);觀察組患者住院時間與對照組相比明顯縮短(P<0.05)。詳見表4。
表4 兩組圍術(shù)期費用和住院時間比較 (±s)
表4 兩組圍術(shù)期費用和住院時間比較 (±s)
組別 例數(shù) 抗生素費用(元) 總藥費(元) 總住院費(元) 住院時間(d)對照組 42 1283.2±50.4 2942.1±89.4 9876.5±134.4 13.4±3.2觀察組 42 652.4±20.4 2134.3±67.4 8192.1±113.6 9.4±2.5 t -15.353 12.421 13.231 14.231 P -<0.05 <0.05 <0.05 <0.05
目前在臨床鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中針灸已經(jīng)被廣泛應(yīng)用,其中包含手術(shù)鎮(zhèn)痛[10-12]、分娩鎮(zhèn)痛等[13-15]。最近幾年,多項研究發(fā)現(xiàn)通過針灸的方式可以對患者手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)起到調(diào)節(jié)作用[16],可以有效穩(wěn)定患者的自主神經(jīng)系統(tǒng),使患者手術(shù)期的血壓、心率得到有效控制,對內(nèi)皮素分泌起到很好的抑制作用,對于維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的效果明顯[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,足三里是人體主穴之一,屬足陽明胃經(jīng),對脾胃可以起到很好的調(diào)節(jié)作用[18]。針刺足三里可以恢復(fù)大腦皮層細(xì)胞功能,使心肌供血功能增強(qiáng),可以直接作用于抗炎和免疫調(diào)節(jié),而且可以雙向正性調(diào)節(jié)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能[19]。臨床應(yīng)用中已經(jīng)證實內(nèi)關(guān)穴可有效降低心絞痛的發(fā)作頻率,使患者的心電圖ST段壓低現(xiàn)象得到明顯改善,使心肌耗氧量減少,冠狀動脈血流灌注量增加[20]。通過持續(xù)針灸的方式可以使患者手術(shù)期間的兒茶酚胺分泌降低,使患者手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)減輕,患者手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱可以通過CRP、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子水平變化程度來體現(xiàn),而且此類炎性因子水平變化與應(yīng)急反應(yīng)強(qiáng)度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[21]。CRP、IL-6、IL-8、TNF-α這些都是臨床常見炎性因子,是屬于介導(dǎo)機(jī)體自身免疫的細(xì)胞因子,細(xì)胞因子是由巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞合成[22]。IL-6、IL-8、TNF-α對于炎癥細(xì)胞的聚集、活化起促進(jìn)作用,對中性粒細(xì)胞到炎癥部位起到趨化作用,使患者機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇[23]。當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷的刺激時,會使機(jī)體因刺激而產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而使炎性因子水平上升[24]。感染性疾病的發(fā)生和發(fā)展都有IL-6、IL-8、TNF-α的參與,使血管內(nèi)皮細(xì)胞激活,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加,使細(xì)胞內(nèi)聚集大量的中性粒細(xì)胞,對中性粒細(xì)胞產(chǎn)生刺激,使其產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)[25]。當(dāng)機(jī)體組織受到外傷或炎性刺激時,肝臟細(xì)胞會合成一種急性時相蛋白,就是CRP,CRP是目前臨床上用來診斷機(jī)體炎性反應(yīng)程度的生物學(xué)標(biāo)志物之一[26]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈炎性反應(yīng)時CRP的水平也會出現(xiàn)很大程度的上升,當(dāng)機(jī)體炎性反應(yīng)得到緩解時該因子水平也會相應(yīng)地出現(xiàn)下降,對于了解和控制機(jī)體炎癥動態(tài)監(jiān)測CRP的水平有著重要意義[27]。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)前兩組患者的炎性因子水平無明顯差異,但手術(shù)后,觀察組患者炎性因子變化情況明顯優(yōu)于對照組,而患者出院前兩組患者的炎性因子水平均接近于正常數(shù)值,且兩組差異不明顯,這一結(jié)果說明,通過電針干預(yù),可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度,從而使炎性因子水平變化幅度減弱,但是對照組采用高劑量抗生素干預(yù)和觀察組使用低劑量抗生素聯(lián)合電針干預(yù)所取得的干預(yù)效果無明顯差異。
安全有效的使用抗生素是合理應(yīng)用抗生素的臨床藥理概念,也就是說在保證患者安全的前提下,還要達(dá)到預(yù)期的干預(yù)效果,這也是目前關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則[28]。手術(shù)是目前幫助患者緩解疾病困擾最簡單直接的方式,想要體現(xiàn)臨床綜合治療效果,對術(shù)后切口感染的有效控制是關(guān)鍵[29]。進(jìn)行外科手術(shù)的患者一旦出現(xiàn)創(chuàng)口感染,不僅會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,也會對患者治療后的生活質(zhì)量造成很大程度的影響,使患者手術(shù)后的健康和預(yù)后受到威脅,甚至?xí)苯油{到患者的生命安全[30]。目前為了降低患者術(shù)后感染的概率,使用最廣泛的方法就是對患者進(jìn)行抗生素干預(yù),該方法在實際臨床應(yīng)用中確實取得了不錯的應(yīng)用成果,但是也存在一定的弊端,因為濫用抗生素使病菌耐藥性增強(qiáng),也因大量耐藥菌的出現(xiàn),使臨床對于感染并發(fā)癥的治療難度加大[31]。所以對于圍術(shù)期患者合理使用抗生素就顯得尤為重要,此次研究是采用電針聯(lián)合抗生素預(yù)防患者術(shù)后切口感染,研究結(jié)果顯示,觀察組患者在降低抗生素用量后配合電針干預(yù),患者抗感染的總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這一結(jié)果充分說明,使用低劑量的抗生素聯(lián)合電針干預(yù)可以同樣達(dá)到高劑量抗生素的抗菌效果。通過研究數(shù)據(jù)可以得出,觀察組患者的抗生素使用量和因藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況與對照組相比明顯降低,而且患者的整體住院時間、住院費用、抗生素使用費用與對照組相比明顯降低,出現(xiàn)這一結(jié)果的主要原因是因為使用電針干預(yù)使患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)情況減弱,使用低劑量抗生素便可達(dá)到預(yù)期干預(yù)效果,進(jìn)而使患者治療期間的抗生素用藥量降低,也就變相地使患者治療費用降低;因為降低患者手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng),使機(jī)體炎性反應(yīng)程度降低,加速患者的康復(fù),從而使患者的整體住院時間縮短;因為使用抗生素的劑量減少,降低了因藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng),進(jìn)而改善患者的預(yù)后情況。
綜上所述,在對手術(shù)切口感染的防治過程中,采用圍術(shù)期電針聯(lián)合抗生素進(jìn)行抗感染干預(yù)取得滿意效果,臨床應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究和應(yīng)用。