溫通陰蹺脈配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后足內(nèi)翻療效觀察

杜沐蓮，許能貴

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510006)

近年來，卒中嚴(yán)重威脅中老年人的健康，同時(shí)也是導(dǎo)致成人長(zhǎng)期病殘的主要原因，具有高發(fā)病率、高病殘率、高死亡率[1]，足內(nèi)翻是中風(fēng)后偏癱患者的常見并發(fā)癥之一，中風(fēng)后痙攣期，隨肌張力增高，出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)和異常運(yùn)動(dòng)模式，足底部?jī)?nèi)翻，從而導(dǎo)致足底不能有效接觸地面，重心不能平穩(wěn)前移，從而影響患者的下肢功能及日常生活質(zhì)量[2-4]，因此找到一種安全有效的治療方案，是目前臨床上需要解決的問題，本研究用溫通陰蹺脈配合康復(fù)訓(xùn)練治療，并與單純康復(fù)訓(xùn)練對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年7月至2018年8月廣東省中山市中醫(yī)院康復(fù)科住院部卒中后足內(nèi)翻患者共60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中男18例，女12例；年齡48～79歲，平均年齡(66±8)歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月，平均病程(22±11)周；腦出血13例，腦梗死17例。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡45～81歲，平均年齡(66±9)歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月，平均病程(21±10)周；腦出血14例，腦梗死16例。兩組患者年齡、性別、病程、腦血管疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]，伴有患足內(nèi)翻及患側(cè)足趾向下屈曲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②Fugl-Meyer＞0分，臨床痙攣指數(shù)(CSI)＞0分；③病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；④患者知情同意，自愿接受治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作，進(jìn)展性卒中等；②經(jīng)檢查核實(shí)神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等其他疾病引起者；③先天性馬蹄內(nèi)翻足，足外傷，周圍神經(jīng)麻痹等；④合并心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病，全身狀態(tài)不佳者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥患者主動(dòng)意愿差及不配合。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

參照2007年版《中國(guó)腦血管病防治指南》予以常規(guī)治療，預(yù)防危險(xiǎn)因素發(fā)生，并且根據(jù)患者的具體病情予以對(duì)癥處理。

應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練治療，其治療項(xiàng)目包括①關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，足內(nèi)翻早期予良肢位擺放和踝關(guān)節(jié)背屈外翻活動(dòng)(患者取仰臥位，雙下肢自然伸直，康復(fù)師雙手分別握住患者足跟部和足底前部，緩慢做足背屈、外翻，到位后停頓5～8 s，然后緩慢復(fù)原。重復(fù)操作15次)；足內(nèi)翻中后期予牽伸訓(xùn)練配合踝關(guān)節(jié)背屈外翻活動(dòng)(牽伸訓(xùn)練時(shí)可利用斜板依靠患者體重進(jìn)行牽伸，根據(jù)痙攣肌肉的狀態(tài)調(diào)整斜板的角度，也可在康復(fù)師的輔助下進(jìn)行牽伸。仰臥位，康復(fù)師一手握其患肢足跟向下緩慢牽拉，另一手握住足底前部，做緩慢足背屈及外翻活動(dòng)，到位后停頓5～8 s，然后緩慢復(fù)原，重復(fù)15次)。②關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，仰臥位，雙下肢自然伸直，康復(fù)師分別握住患者足跟部和足底前部，做緩慢足背屈、外翻，到位后停頓10 s，然后緩慢復(fù)原，重復(fù)操作3次，令患者主動(dòng)背屈、外翻1～3次。每日1次，每次20 min，連續(xù)治療2周。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以溫通陰蹺脈(針刺及溫和灸陰蹺脈)。

2.2.1 針刺

取水溝、尺澤、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉、豐隆、太沖、三陰交、丘墟、照海、交信、陰陵泉穴，參考全國(guó)普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《針灸治療學(xué)》[6]中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)常用取穴及配穴加減。皮膚常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×25 mm一次性毫針，丘墟、照海、交信、內(nèi)關(guān)、太沖穴直刺10～25 mm，采用0.25 mm×40 mm一次性毫針，足三里、陽陵泉、豐隆、陰陵泉、三陰交、尺澤穴直刺25～40 mm，以上諸穴行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，以局部酸、麻、重、脹為度，水溝行雀啄法，以眼球濕潤(rùn)為度，留針25 min。

2.2.2 溫和灸陰蹺脈

在針刺得氣后，進(jìn)行溫和灸治療?；颊呷⊙雠P位，暴露患肢，將普通清艾條的一端點(diǎn)燃，沿陰蹺脈在患肢足跟、內(nèi)踝、小腿內(nèi)側(cè)循行區(qū)域，距離皮膚2～3 cm，緩慢移動(dòng)位置，施行溫和灸，重點(diǎn)在照海、交信穴施灸，灸至皮膚溫?zé)峒t暈為度，共灸25 min，若遇到局部皮膚知覺減退的患者，施灸者可將示、中二指置于施灸部位的兩側(cè)，通過施灸者的手指測(cè)知患者局部受熱程度，隨時(shí)調(diào)節(jié)施灸距離，防止?fàn)C傷等意外發(fā)生。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)

包括跟腱和膝腱反射活動(dòng)、伸屈肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)及下肢協(xié)調(diào)能力和速度，伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)，脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，總分共34分，分值越高，代表患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙越小。

3.1.2 下肢臨床痙攣指數(shù)(clinic spasticity index，CSI)[7]

包括腱反射、肌張力及陣攣，總分共16分，分值越高，表示下肢痙攣程度越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS23.0進(jìn)行分析和檢驗(yàn)。組間計(jì)量資料比較，若滿足正態(tài)性可用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性可用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)計(jì)量資料比較，治療前后的差值若滿足正態(tài)性可用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

兩組治療前FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，故兩組具有可比性。兩組治療后FMA評(píng)分比治療前均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組治療后FMA評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組FMA評(píng)分高于對(duì)照組；治療組治療前后差值與對(duì)照組[10.23(6，6，7)]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)果表明兩組均可改善患側(cè)下肢功能障礙，但治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表1。

表1 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 14.93±3.82 24.96±3.931)2)對(duì)照組 30 15.00±3.85 21.36±3.511)

3.3.2 兩組治療前后CSI評(píng)分比較

兩組治療前CSI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。兩組治療后CSI評(píng)分均比治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組治療后CSI評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組CSI評(píng)分低于對(duì)照組；治療組治療前后差值與對(duì)照組[6.87(-1，0，0)]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)果表明兩組均可改善患肢肢體痙攣，但治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表2。

表2 兩組治療前后CSl評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CSl評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 10.60±1.73 9.13±1.271)2)對(duì)照組 30 10.46±1.77 10.20±1.951)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后足內(nèi)翻是由于腦實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損傷，導(dǎo)致肌肉牽張反射的控制紊亂，引起伸趾肌、脛骨前肌及腓骨長(zhǎng)短肌肌力減弱，屈趾肌、脛后肌及小腿三頭肌痙攣，從而導(dǎo)致小腿及踝關(guān)節(jié)周圍肌群協(xié)調(diào)性失衡，最終導(dǎo)致足內(nèi)翻[8-9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后足內(nèi)翻病機(jī)為陽緩而陰急，陰陽失去平衡[10-12]。中風(fēng)病患者偏癱側(cè)足內(nèi)翻多出現(xiàn)在中風(fēng)的恢復(fù)期，由于患者久病陰血虧虛，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，筋脈失養(yǎng)所致[13]。

在近10年的文獻(xiàn)資料中發(fā)現(xiàn)，目前中西醫(yī)治療卒中后足內(nèi)翻方法多樣，多采用不同針刺手法及不同取穴、艾灸、電針、火針、穴位貼敷等中醫(yī)療法，或結(jié)合康復(fù)治療、局部注射A型肉毒毒素等西醫(yī)療法，皆有臨床療效[14-22]?？祻?fù)治療在卒中后的功能恢復(fù)中有重要作用，針刺結(jié)合康復(fù)治療可以有效防治中風(fēng)后偏癱的異常運(yùn)動(dòng)[23]。本病病位在腦及筋脈，督脈入絡(luò)腦，水溝為督脈要穴，可醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣；尺澤、內(nèi)關(guān)可疏通上肢經(jīng)絡(luò)；由于脛骨前肌、腓骨長(zhǎng)短肌肌力減弱，故針刺足三里、陽陵泉、豐隆、丘墟，可提高拮抗肌群的肌力；脛后肌、小腿三頭肌痙攣，針刺三陰交、陰陵泉、照海松解痙攣肌群，從而恢復(fù)兩組肌群協(xié)調(diào)均衡，減輕足內(nèi)翻。足三里為足陽明經(jīng)合穴，陰陵泉為足太陰經(jīng)合穴，兩穴合用可促進(jìn)脾胃化生氣血功能，陽明經(jīng)為多氣多血之脈，故可促進(jìn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行；三陰交為足三陰交會(huì)穴，可滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，濡養(yǎng)筋脈；陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，《針灸大成》中“陽陵泉主膝伸不得屈，膝股內(nèi)外廉不仁，偏風(fēng)半身不遂……足筋攣”；丘墟為足少陽經(jīng)原穴，是膽經(jīng)元?dú)鈪R集之處，針刺可疏調(diào)少陽經(jīng)氣，活血通絡(luò)；針刺太沖穴亦可和血疏筋。蹺脈聯(lián)系“足-腦-目”，主司目之開合和人體運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)代研究表明蹺脈治療中風(fēng)后異常運(yùn)動(dòng)模式等療效顯著[24]?！峨y經(jīng)·二十九難》中記載“陰蹺為病，陽緩而陰急”，蹺脈起于足，與人的肢體運(yùn)動(dòng)，特別是下肢運(yùn)動(dòng)有密切關(guān)系?！短绞セ莘健罚骸把源嗣}是人行走之機(jī)要，動(dòng)足之所由也，故曰蹺脈焉。”因陰蹺脈循行于陰面，經(jīng)下肢內(nèi)側(cè)，故見其內(nèi)側(cè)面痙攣，此為陰急，照海為八脈交會(huì)穴，通陰蹺；交信為陰蹺郄穴，故針刺結(jié)合溫和灸陰蹺脈，可溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，緩解陰蹺脈痙攣。

通過針刺結(jié)合溫和灸陰蹺脈，配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療卒中后足內(nèi)翻，研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后兩組FMA評(píng)分、CSI評(píng)分與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后治療組各項(xiàng)評(píng)分皆優(yōu)于對(duì)照組，說明溫通陰蹺脈結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，緩解肢體痙攣，療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。但是此次研究也有不足之處，治療時(shí)間不夠充分，未能追蹤患者病情變化。目前我國(guó)卒中的發(fā)病率和患病率持續(xù)升高，需要制定積極有效的防控措施，預(yù)防并控制高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙等危險(xiǎn)因素[25]，在中風(fēng)后急性期內(nèi)應(yīng)注意良肢位的擺放及注重康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防肢體痙攣導(dǎo)致足內(nèi)翻發(fā)生，“未病先防，既病防變”仍是共同努力的方向。