河南省新鄭市人民醫(yī)院(451100)王紅娥 顏會(huì)娟
住院新生兒靜脈輸液在臨床中比較常見,以往多選擇頭皮靜脈、四肢淺靜脈,但由于新生兒自身發(fā)育情況以及生理的影響,此法穿刺置入的留置針容易發(fā)生液體外滲、靜脈炎和非計(jì)劃拔管[1]。而腋靜脈解剖位置相對(duì)于其他區(qū)域比較穩(wěn)定,位置比較固定,外界影響較小,留置的留置針比較固定,安全性較高[2],但也存在非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種識(shí)別、評(píng)估、預(yù)防護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn),降低臨床治療風(fēng)險(xiǎn)的管理模式,通過針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的處理,能夠有效減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。近年來,我院對(duì)新生兒腋靜脈置入留置針進(jìn)行了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,效果比較明顯,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇2016年1月~2018年1月在我院接受治療的靜脈留置針輸液的268例新生兒,其中男154例,女114例;日齡2~28d,平均(9.31±2.07)d;肺炎患兒87例,早產(chǎn)兒36例,黃疸67例,窒息40例,胎糞吸入綜合征38例。所有新生兒患兒采用隨機(jī)數(shù)字表分成兩組,對(duì)照組134例,觀察組134例,兩組患兒一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患兒家屬在實(shí)驗(yàn)前均告知并簽署知情同意,并經(jīng)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理管理方法,包括留置針脫落以及堵塞、皮膚消毒等常規(guī)護(hù)理。觀察組則針對(duì)腋靜脈留置針穿針進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,針對(duì)護(hù)理過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估,并提出針對(duì)性的管理方案。在具體的操作過程中,特別要注意靜脈炎、液體外滲、脫管、堵管、非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)。
1.2.1 治療方案的評(píng)估 依據(jù)患兒的病情評(píng)估治療方案的合理性,并針對(duì)患兒的自身活動(dòng)情況和生理狀態(tài),評(píng)估腋靜脈留置針的風(fēng)險(xiǎn)種類和控制手段。并做好對(duì)患兒家長(zhǎng)的合理的介紹,告知可能發(fā)生的并發(fā)癥,減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。
附表1 兩組留置時(shí)間和非計(jì)劃拔管率比較
附表2 兩組并發(fā)癥比較
1.2.2 穿針方法的評(píng)估 穿針失敗原因評(píng)估:①對(duì)腋靜脈穿刺要領(lǐng)把握不當(dāng),患兒腋窩皮膚皺褶多,很難找到確切的穿刺點(diǎn),容易發(fā)生穿刺過深或者退出針芯后送管不暢。②肥胖患兒腋窩脂肪層較厚,腋靜脈不好把握,影響穿刺成功率。措施:進(jìn)針時(shí)首先患兒體位擺好,協(xié)調(diào)上肢與軀干成120°~150°常規(guī)消毒,腋窩處皮膚繃緊,當(dāng)皮膚出現(xiàn)10°~25°時(shí)開始進(jìn)針,回血發(fā)生后,針芯后退少許,一遍外套管推入血管,一遍退出針芯,外套管推進(jìn)血管后,局部給予消毒。選取正壓封管,針尖少許保留在肝素帽內(nèi),同時(shí)一遍推注生理鹽水,一遍拔除針頭,生理鹽水共1~2ml,同時(shí)小夾子先夾,針頭拔出。并應(yīng)用脈沖式?jīng)_管。
1.2.3 留置針脫落 原因評(píng)估:①患兒躁動(dòng)或者患兒自行拔除。②家長(zhǎng)觀察不到位。③留置針的固定不牢固。措施:做好留置針的的固定,可采用敷貼覆蓋針梗,膠帶固定肝素帽和延長(zhǎng)管。告知家長(zhǎng)注意事項(xiàng),并做好巡視。
1.2.4 液體滲漏 原因評(píng)估:①套管脫落。②推注過猛。措施:做好留置針的型號(hào)的評(píng)估,進(jìn)針時(shí)要做到快、準(zhǔn)、靜、慎,避免移位和脫落。
1.2.5 阻塞 原因的評(píng)估:①患兒哭鬧誘發(fā)靜脈壓升高。②封管方法不當(dāng)或者推注過快。③軟針出現(xiàn)彎曲折疊。措施:做好護(hù)理巡查,及時(shí)安撫哭鬧患兒,發(fā)現(xiàn)針頭回血,及時(shí)處理。采用脈沖式推注,并做好留置針的沖洗。
1.2.6 靜脈炎 原因的評(píng)估:①藥物濃度過高。②沖管不徹底。③患兒自身免疫功能的影響。措施:選擇粗大靜脈保證藥物的稀釋。此外,免疫能力低下的患兒也易發(fā)生靜脈炎,這就需要提前針對(duì)患兒的健康情況進(jìn)行全面的評(píng)估,并有針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理巡視。
1.3 觀察值指標(biāo) 記錄留置針留置時(shí)間和非計(jì)劃拔管率,比較并發(fā)癥發(fā)生情況。其中留置針非計(jì)劃拔管率=單位時(shí)間留置針拔管人次/單位時(shí)間留置針使用人次×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用%表示,比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 留置時(shí)間和非計(jì)劃拔管率比較 觀察組患兒的腋靜脈留置針保留時(shí)間要明顯優(yōu)于對(duì)照組,非計(jì)劃拔管率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見附表1。
2.2 并發(fā)癥比較 觀察組的患兒的靜脈炎、液體外滲、脫管、堵管等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見附表2。
一般而言,對(duì)于住院時(shí)間較短的新生兒,首選頭皮靜脈、四肢淺靜脈常規(guī)方法,但對(duì)于住院時(shí)間較長(zhǎng)的患兒而言,原則上要選擇腋靜脈,尤其是對(duì)于部分早產(chǎn)兒[3]。有文獻(xiàn)研究顯示,腋靜脈留置時(shí)間要長(zhǎng)于其他區(qū)域,一方面腋靜脈解剖結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定,發(fā)生意外脫落的幾率較小,同時(shí)由于靜脈血流速度快,能有效的減少藥物外滲[4]。而且腋靜脈發(fā)生污染的可能性也較低,一般不易發(fā)生靜脈炎,更不會(huì)發(fā)生機(jī)械性損傷[5][6][7]。而腋四肢靜脈易于固定,但新生兒四肢活動(dòng)幅度較大,容易發(fā)生留置針脫落,發(fā)生污染可能性也比較高,容易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生,部分患兒還會(huì)出現(xiàn)輸液外滲等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。但合理的護(hù)理管理能夠有效降低這些不良事件的發(fā)生率。
本研究中,針對(duì)新生兒腋靜脈置入留置針進(jìn)行了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,在可能的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前,針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)可能發(fā)生的事件進(jìn)行了有效的評(píng)估,并針對(duì)穿針方法、靜脈炎、液體外滲、脫管、堵管等進(jìn)行了充分評(píng)估,并制定相應(yīng)的預(yù)防措施,最大程度降低了不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明,觀察組患兒的腋靜脈留置針保留時(shí)間要明顯優(yōu)于對(duì)照組,非計(jì)劃拔管率明顯低于對(duì)照組,患兒的靜脈炎、液體外滲、脫管、堵管等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,這些都能說明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能延長(zhǎng)留置針的保留時(shí)間,提升護(hù)理安全性,減少感染和靜脈炎或局部組織壞死的發(fā)生,能夠顯著降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。而且護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),總結(jié)常見的風(fēng)險(xiǎn)種類,制定針對(duì)性的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),并通過與患兒家屬的交流,提高了家屬的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。
總之,針對(duì)腋靜脈留置針進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理安全有效,能有效的減少并發(fā)癥,值得臨床推廣。但風(fēng)險(xiǎn)的排除也需要考慮穿刺的熟練程度、手法及穿刺體位,這就需要通過正規(guī)的培訓(xùn)提高護(hù)士的穿刺技能,這也是值得關(guān)注的問題。