河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院(475000)徐百升 胡春艷
河南省人民醫(yī)院(450003)夏璐
血液透析(HD)是一種救治各種腎功能衰竭的有效方法之一,而抗凝劑的使用則能夠保證血液透析的順利進(jìn)行,能夠提高HD患者的生存質(zhì)量[1]。目前臨床中常用的抗凝劑是肝素,但是肝素的抗凝效果并不是很理想,出血風(fēng)險(xiǎn)較高,這對(duì)有高危出血傾向患者更加不保險(xiǎn),因此肝素抗凝一般不建議針對(duì)該類(lèi)型患者的血液透析。但血液透析過(guò)程中若不使用抗凝劑會(huì)導(dǎo)致透析不充分。枸櫞酸鈉抗凝是近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)新引進(jìn)的抗凝劑,有數(shù)據(jù)報(bào)道,枸櫞酸鈉抗凝安全性較高,能夠應(yīng)用在高危出血傾向患者的血液透析中[2]。為探討枸櫞酸鈉抗凝在高危出血傾向患者血液透析中的應(yīng)用效果,本研究選取58例具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的HD患者為研究對(duì)象,58例患者皆采用枸櫞酸鈉抗凝,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 本研究選取我院在2015年12月~2018年6月期間的58例具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的血液透析患者為研究對(duì)象,包括男38例,女20例,患者年齡42~67歲,平均年齡(54.2±1.5)歲。其中,糖尿病腎病21例,原發(fā)性腎小球疾病19例,多囊腎9例,高血壓腎損害9例,高危出血風(fēng)險(xiǎn)分析:腹膜透析置管術(shù)11例,合并眼底出血8例,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)9例,合并消化道出血9例,合并多囊腎出血11例,合并腦出血10例。上述患者在年齡,性別,病情等自然指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合高危出血風(fēng)險(xiǎn)的血液透析標(biāo)準(zhǔn)的患者;②愿意簽署知情同意書(shū)并配合治療的患者;③對(duì)本次可能使用到的藥物不過(guò)敏的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重精神且生活不能自理的患者;②肝功能衰竭患者;③低血壓患者;④不可逆低氧血癥患者;⑤對(duì)本次藥物過(guò)敏或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏的患者;⑥不愿簽署知情同意書(shū)或者不愿意配合治療的患者。
1.2 透析方法 所有患者先簽署知情同意書(shū)后方法實(shí)行研究。透析機(jī)用德國(guó)費(fèi)森尤斯透析機(jī)、德國(guó)貝朗透析機(jī),透析器為尼普洛150G、金寶14L、費(fèi)森尤斯FX60,將天津摯信鴻達(dá)透析干粉、A液和B液作為透析液,透析液電解質(zhì)含有130~138mmol/L鈉,22~31mmol/L碳酸氫根,2.0mmol/L鉀,1.5mmol/L鈣,0.5mmol/L鎂,透析在37℃進(jìn)行,透析血流量250ml/min。在給患者進(jìn)行透析前,用500ml生理鹽水+100mg肝素沖洗透析管路以及透析器,最后用生理鹽水再次進(jìn)行沖洗,將輸液三通接入患者的動(dòng)脈端,將枸櫞酸鈉用輸液泵從三通泵入,輸入的劑量為血流量的1.2~1.5倍,枸櫞酸鈉速度4~6ml/min,根據(jù)患者血液中游離鈣濃度,ACT(激活凝血時(shí)間)結(jié)果,血?dú)夥治?,跨膜壓,干體質(zhì)量等指標(biāo)及時(shí)調(diào)整患者的劑量。每次透析進(jìn)行4h,每隔2h檢查患者的動(dòng)脈血?dú)狻?/p>
1.3 觀察指標(biāo)[3]①患者電解質(zhì)和pH的評(píng)估:在患者每次透析的前、中(2h)、后都要采集患者的血液,檢測(cè)血液中的血鈉,鉀,氯,血液中的總鈣含量和游離鈣水平,檢測(cè)血液的pH值。②患者腎功能和凝血功能的評(píng)估:SCr(血肌酐)和BUN(尿素氮)含量,及時(shí)檢測(cè)并記錄透析前和后的ACT水平。③不良反應(yīng)發(fā)生率的評(píng)估:及時(shí)觀察并記錄患者發(fā)生出血的概率,以及發(fā)生抽搐,痙攣,四周麻木和唇周麻木的概率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),正態(tài)計(jì)量資料以(±s)表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以%表示。P<0.05表示對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者血液中的電解質(zhì)和pH的評(píng)估58例患者共進(jìn)行了203次血液透析,結(jié)果由附表1可知,透析2h和透析結(jié)束后的血鈉,血氯,總鈣含量以及游離鈣含量和pH值與透析前相比沒(méi)有出現(xiàn)明顯改變,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但透析后2h以及透析接受后的血鉀濃度與透析前相比有明顯下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 患者腎功能和凝血功能的評(píng)估 由附表2可見(jiàn),患者在透析前后的SCr,BUN水平較透析前皆明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但動(dòng)脈端ACT無(wú)明顯變化,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生率的評(píng)估 58例患者共進(jìn)行了203次血液透析,203次透析中無(wú)出血情況發(fā)生,共發(fā)生凝血事件9次,發(fā)生率為4.43%,抽搐發(fā)生3例(1.48%),痙攣發(fā)生3例(1.48%),四周麻木2例(0.99%)和唇周麻木發(fā)生6例(2.96%)。
附表1 電解質(zhì)和pH的評(píng)估的比較(±s)
附表1 電解質(zhì)和pH的評(píng)估的比較(±s)
注:#表示與透析前相比具有明顯差異P<0.05。
檢測(cè)時(shí)間 血鈉(mmol/L)血鉀(mmol/L)血氯(mmol/L)總鈣(mmol/L)游離鈣(mmol/L) 血液pH值透析前 138.2±9.4 5.8±1.2 103.1±6.3 2.32±0.43 1.05±0.12 7.42±0.42透析2h 139.9±8.9 4.9±0.9# 101.9±5.2 2.17±0.52 0.96±0.19 7.39±0.48透析后 142.4±10.3 4.4±1.1# 100.2±7.2 2.26±0.25 1.20±0.18 7.36±0.54
附表2 患者腎功能和凝血功能的比較(±s)
附表2 患者腎功能和凝血功能的比較(±s)
注:#表示與透析前相比具有明顯差異P<0.05。
檢測(cè)時(shí)間 SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) ACT透析前 681.3±152.4 26.24±4.97 128.4±14.9透析2h 458.4±132.8# 11.98±4.24# 129.5±13.4透析后 365.8±139.4# 8.02±3.98# 128.9±11.3
血液透析(HD)患者在透析過(guò)程中存在很多危險(xiǎn)因素,尤其是具有高危出血傾向的HD患者,面臨著極大的出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。臨床中在透析過(guò)程中常用的抗凝劑為普通肝素,在普通的血液透析患者中使用效果較好,但在具有高危出血傾向的HD患者中使用會(huì)加大患者的出血風(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)于此類(lèi)患者透析時(shí)一般不使用肝素抗凝,然而不使用抗凝劑的結(jié)果常常造成透析器凝血進(jìn)而引起透析不充分,影響患者的透析效果[5]。枸櫞酸能夠與血漿鈣離子進(jìn)行鰲和,達(dá)到阻止凝血的目的。有文獻(xiàn)報(bào)道,枸櫞酸鈉能在體內(nèi)進(jìn)行正常代謝,即使用枸櫞酸鈉抗凝具有很高的安全性,不會(huì)對(duì)人的身體健康產(chǎn)生不利影響。為探究枸櫞酸鈉抗凝在高危出血傾向的HD患者中的效果,本研究選取了我院58例具有高危出血傾向的HD患者作為研究對(duì)象,結(jié)果表明203次血液透析中,與透析前相比,透析后的血鉀濃度,SCr(血肌酐)和BUN(尿素氮)濃度皆出現(xiàn)明顯下降(P<0.05),其他指標(biāo)如血鈉,血氯等皆無(wú)明顯變化(P>0.05),透析過(guò)程中并未出現(xiàn)出血情況,但凝血情況出現(xiàn)9次,發(fā)生概率為4.43%,抽搐發(fā)生概率1.48%,痙攣發(fā)生概率1.48%,四周麻木發(fā)生概率0.99%。唇周麻木發(fā)生概率2.96%,說(shuō)明枸櫞酸鈉抗凝引起的不良反應(yīng)發(fā)生率很低,具有較高的安全性。枸櫞酸鈉抗凝的應(yīng)用明顯降低了高危出血傾向的HD患者的出血風(fēng)險(xiǎn),安全性較高,臨床效果顯著,值得醫(yī)院推廣和應(yīng)用。