Ⅰ期微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療無感染征兆結(jié)石性膿腎的安全性探討

蔣武斌 鄭愛華

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是巨大、多發(fā)性結(jié)石或腎下盞較大結(jié)石的首選治療方法[1]。近年來，PCNL技術(shù)及器械雖在不斷進(jìn)步，但術(shù)后Clavien 3級以上并發(fā)癥發(fā)生率仍達(dá)4.74%[2]。感染是PCNL最常見的并發(fā)癥之一。未接受治療的急性尿路感染是PCNL的禁忌證。在臨床上，醫(yī)生經(jīng)常會遇到術(shù)前無明顯感染征兆而術(shù)中穿刺發(fā)現(xiàn)膿腎的情況，這時難以抉擇是否繼續(xù)手術(shù)；多數(shù)學(xué)者主張先行微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺引流，待引流尿液變清且細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再行Ⅱ期PCNL，以避免出現(xiàn)尿源性膿毒血癥。近年來，國內(nèi)外報道了Ⅰ期微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療結(jié)石性膿腎的成功經(jīng)驗[3-4]。筆者對術(shù)前無感染征兆的結(jié)石性膿腎患者實施Ⅰ期MPCNL，并與Ⅱ期實施效果及安全性進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2019年2月在本院行MPCNL的68例術(shù)前無感染征兆的結(jié)石性膿腎患者為研究對象。其中實施Ⅰ期MPCNL（Ⅰ期組）38例，先行微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺引流、經(jīng)抗感染治療后再行Ⅱ期MPCNL（Ⅱ期組）30例。Ⅰ期組男21例，女17例；年齡（42.8±11.4）歲；結(jié)石直徑（29.4±8.4）mm。Ⅱ期組男 17例，女 13例；年齡（43.6±10.2）歲；結(jié)石直徑（30.5±7.2）mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有未治療的泌尿系感染；（2）術(shù)前發(fā)熱；（3）膿液黏稠；（4）患有糖尿??；（5）心、肝、肺等重要臟器功能不全；（6）使用免疫抑制劑者；（7）結(jié)石直徑＞4cm，或結(jié)石直徑＞2cm但鈥激光能量40W以下無法爆裂結(jié)石者，估計取石時間較長者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前尿培養(yǎng)陰性。Ⅰ、Ⅱ期MPCNL：術(shù)前0.5h予頭孢呋辛針1.5g或左氧氟沙星針100mg靜脈滴注。手術(shù)由同一位醫(yī)生實施。在全麻下，取患者截石位；在Wolf微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（李遜鏡）直視下插入膀胱；向患側(cè)輸尿管插入導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入F6輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞；術(shù)中穿刺后行腎盂尿培養(yǎng)，同時術(shù)中予廣譜抗生素。使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F20，留置F20 peel-away鞘；使用科醫(yī)人鈥激光調(diào)整能量為40W碎石、取石；經(jīng)灌注泵沖出碎石，手術(shù)過程灌注泵流量保持在250ml/min，壓力150mmHg；取出結(jié)石后順行置入F6雙J管，腎造瘺通道留置F18氣囊導(dǎo)尿管。手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)行血培養(yǎng)，術(shù)后繼續(xù)使用廣譜抗生素。若術(shù)后48h無出血、發(fā)熱等并發(fā)癥，復(fù)查泌尿系X線腹部平片，若無需行Ⅱ期PCNL，則拔出腎造瘺管及導(dǎo)尿管，術(shù)后4～6周拔出輸尿管雙J管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥或病死病例，均順利出院。兩組患者手術(shù)時間、通道數(shù)、腎盂尿培養(yǎng)陽性比例、術(shù)后血培養(yǎng)陽性比較、術(shù)后發(fā)熱情況、有臨床意義的結(jié)石殘留率、術(shù)后住院時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。Ⅰ期組術(shù)中穿刺后取腎盂尿培養(yǎng)陽性9例，包括大腸桿菌7例、變形桿菌1例、克雷伯菌1例，Ⅱ期組術(shù)中穿刺后取腎盂尿培養(yǎng)陽性8例，包括大腸桿菌7例、變形桿菌1例。

表1 Ⅰ期組與Ⅱ期組手術(shù)情況比較

3 討論

感染是PCNL最常見的并發(fā)癥之一。雖然術(shù)前予以預(yù)防性使用抗生素且中段尿培養(yǎng)陰性，但術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生率仍有0.3%～2.5%[2]。隨著設(shè)備更新及技術(shù)發(fā)展，CT對膿腎的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率有了明顯提高[5]；但臨床上仍經(jīng)常會遇到術(shù)前無法準(zhǔn)確診斷膿腎的情況。穿刺發(fā)現(xiàn)的渾濁腎盂尿提示存在革蘭陰性菌感染，有學(xué)者擔(dān)心在PCNL過程中腎盂內(nèi)壓增高會導(dǎo)致反流，而含細(xì)菌及內(nèi)毒素的灌注液吸收會引起尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此主張先行微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺引流，抗感染治療后再行Ⅱ期PCNL。

大部分研究發(fā)現(xiàn)膿尿的細(xì)菌培養(yǎng)陰性。Aron等[6]報道術(shù)前無感染征兆膿尿的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率＜50%，因此認(rèn)為使用抗生素能殺滅膿尿中的細(xì)菌；此外，組織對結(jié)石的無菌性炎癥反應(yīng)也能導(dǎo)致尿液呈膿性，且一些結(jié)石本身可以導(dǎo)致尿液混濁。本研究膿尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅38.1%。Larsen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，若患者術(shù)前存在尿路感染，其結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為77%。Charton等[8]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腎盂尿培養(yǎng)陰性患者PCNL后尿培養(yǎng)陽性為35%，提示尿路結(jié)石為細(xì)菌提供了良好的生存壞境，即使尿液無菌，結(jié)石也可能攜帶大量細(xì)菌。可見，PCNL術(shù)前使用抗生素并不能預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生。上述研究提示，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的結(jié)石性膿腎，可以繼續(xù)施行PCNL。近年來國內(nèi)外的臨床數(shù)據(jù)表明，對結(jié)石性膿腎有選擇地實施Ⅰ期MPCNL是安全可行的[3-4]；本研究結(jié)果亦支持該觀點。尿源性膿毒血癥是PCNL后危重并發(fā)癥。無論是Ⅰ期或Ⅱ期PCNL，穿刺液膿性均是術(shù)后尿源性膿毒血癥的一個危險信號，特別是在實施Ⅰ期PCNL治療結(jié)石性膿腎過程中應(yīng)十分謹(jǐn)慎。相關(guān)研究表明，術(shù)后發(fā)熱、手術(shù)時間、術(shù)中沖洗液灌注量、結(jié)石直徑（＞20mm）、尿菌量、梗阻程度等與結(jié)石是否帶菌有關(guān)[9-10]。因此筆者在選擇病例時，盡量避免近期有尿路感染或發(fā)熱的患者、患有糖尿病或服用免疫抑制劑者、結(jié)石過大或過硬而預(yù)計手術(shù)時間較長者、存在重要臟器功能不全或手術(shù)耐受較差的患者。由于結(jié)石梗阻，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果陽性提示術(shù)后尿源性膿毒血癥的靈敏度遠(yuǎn)高于中段尿培養(yǎng)[11]。因此，術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)很有必要。研究表明，腎盂內(nèi)高壓（≥30mmHg）會引起持續(xù)的腎盂靜脈淋巴管逆流，可導(dǎo)致細(xì)菌及毒素入血，而＜30mmHg的腎盂內(nèi)壓力與術(shù)后發(fā)熱無關(guān)[12]。

在我國，MPCNL已得到廣泛應(yīng)用。劉永達(dá)等[5]比較了MPCNL與傳統(tǒng)PCNL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPCNL能安全、有效地治療上尿路結(jié)石，且患者創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。Zhong等[13]認(rèn)為，相對標(biāo)準(zhǔn)通道，微通道并不增加腎盂內(nèi)壓力。在MPCNL中，醫(yī)生應(yīng)掌握手術(shù)技巧，降低術(shù)中灌注壓力及灌注量，避免出現(xiàn)灌注液流出受阻的情況發(fā)生，如經(jīng)常清除堆積在peel-away鞘中的碎石、盡量縮短手術(shù)時間等。研究表明，術(shù)中使用廣譜抗生素，能降低Ⅰ期PCNL治療結(jié)石性膿腎的感染發(fā)生率[14]。本組患者術(shù)中均予廣譜抗生素抗感染治療。

綜上所述，對于術(shù)前無感染征兆的結(jié)石性膿腎，謹(jǐn)慎地選擇合適的患者，注意術(shù)中操作技巧，積極地予抗感染治療，施行Ⅰ期MPCNL是安全可行的，同時可縮短治療時間。但對于預(yù)計手術(shù)時間較長、存在感染易感因素、重要臟器功能不全、手術(shù)耐力差的患者，仍建議先行經(jīng)皮微通道腎造瘺引流，抗感染治療后再行Ⅱ期MPCNL。