保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)在兒童胰頭腫瘤治療中的應(yīng)用

王金湖 茅君卿 蔡嘉斌 賀敏 李民駒

胰腺腫瘤在兒童及青少年（0～19歲）中的年發(fā)病率僅為0.19/百萬，亞洲發(fā)病率略高于歐美人群[1-2]。其疾病構(gòu)成與成人顯著不同，胰母細(xì)胞瘤及胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是其中最為常見的病理類型[1-2]。胰腺腫瘤手術(shù)僅占小兒外科手術(shù)的1/18 000，胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）仍然是目前最流行的治療術(shù)式。近年來，保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)因其顯著降低了手術(shù)創(chuàng)傷，保持了相對自然的胃腸道結(jié)構(gòu)，在兒童胰頭腫瘤治療中應(yīng)用的報(bào)道逐步增多[3-4]。本文回顧了2015年1月至2016年12月我院收治的11例胰頭腫瘤患兒的臨床資料，分析兒童胰頭腫瘤的臨床特點(diǎn)，探討保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)在兒童胰頭腫瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治的11例患兒中，男3例，女8例，年齡3個(gè)月～13歲。其中胰母細(xì)胞瘤4例（男1例，女3例，年齡3個(gè)月～7歲），實(shí)性假乳頭狀瘤7例（男2例，女5例，年齡8～13歲）。6例以腹部包塊就診，3例主訴腹痛查B超發(fā)現(xiàn)，1例超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)，1例患兒因黃疸就診。4例胰母細(xì)胞瘤患兒甲胎蛋白水平均有不同程度的增高，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)考慮為胰母細(xì)胞瘤后（圖1，插頁），均于超聲引導(dǎo)下行腫瘤穿刺活檢確診。7例實(shí)性假乳頭狀瘤患兒影像學(xué)檢查均有較為典型的表現(xiàn)（圖2，插頁），無明顯甲胎蛋白水平增高，均于手術(shù)后病理證實(shí)。見表1。

圖1 胰母細(xì)胞瘤典型CT增強(qiáng)表現(xiàn)（占位相對不規(guī)則，但與周圍組織邊界仍較清晰，增強(qiáng)常伴強(qiáng)化分隔）

圖2 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤典型CT增強(qiáng)表現(xiàn)（占位呈類圓形，與周圍組織邊界較清晰，邊緣強(qiáng)化伴中央不同程度壞死）

圖3 胰頭腫瘤切除術(shù)+胰腺空腸吻合術(shù)（a：分離腫瘤，在胰腺頸部離斷，切除胰頭腫瘤；b：腫瘤切除，十二指腸及膽總管完好保留）

1.2 治療方法 4例胰母細(xì)胞瘤患兒術(shù)前均行2～4個(gè)療程化療，方案采用順鉑+吡柔比星+長春地辛，腫瘤均有明顯縮小后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)給予化療4～6個(gè)療程。7例實(shí)性假乳頭狀瘤患兒均行手術(shù)治療，其中2例瘤體較大，與腸系膜上靜脈粘連較為緊密，術(shù)后給予4個(gè)療程化療，其余5例術(shù)后密切隨訪，未予化療。見表1。

1.3 結(jié)果 11例患兒手術(shù)均獲成功。4例患兒（2例胰母細(xì)胞瘤+2例實(shí)性假乳頭狀瘤）行保留十二指腸胰頭切除術(shù)+膽總管空腸吻合術(shù)+胰腺空腸吻合術(shù)，其中1例胰母細(xì)胞瘤患兒因腫瘤與十二指腸降部緊密粘連，加行十二指腸降部部分切除術(shù)+端端吻合術(shù)；5例（2例胰母細(xì)胞瘤+3例實(shí)性假乳頭狀瘤）完整保留十二指腸及膽總管，行胰頭腫瘤切除術(shù)+胰腺空腸吻合術(shù)（圖3，插頁）；2例患兒（實(shí)性假乳頭狀瘤）行胰頭腫瘤剜除術(shù)。在9例胰腺空腸吻合中，7例為胰腺套入式吻合，2例行胰腸端側(cè)黏膜（Duct-mucosa）吻合，術(shù)后均無胰漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1例胰頸部腫瘤剜除術(shù)患兒出現(xiàn)胰腺假性囊腫形成，因術(shù)中常規(guī)留置了鼻空腸管，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)保守治療治愈。4例胰母細(xì)胞瘤患兒均接受術(shù)前及術(shù)后化療，隨訪27～48個(gè)月，1例?；?個(gè)月后腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺空腸吻合口處胰腺殘端腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后聯(lián)合化療，隨訪至今無再次復(fù)發(fā)；7例實(shí)性假乳頭狀瘤患兒中，2例因瘤體大且與腸系膜上靜脈側(cè)粘連緊密，接受術(shù)后化療，5例患兒未接受化療，隨訪30～48個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。見表1。

表1 11例胰頭腫瘤患兒臨床資料

2 討論

胰腺腫瘤在兒童較為罕見，其中惡性腫瘤比例較高，最常見的就是胰母細(xì)胞瘤與實(shí)性假乳頭狀瘤。胰母細(xì)胞瘤常見于5歲以下患兒，新生兒即有發(fā)現(xiàn)，男性患兒略多于女性；實(shí)性假乳頭狀瘤在兒童人群中主要累及較大年齡的女性患兒，10歲以上患兒多見。但兩組患兒發(fā)病年齡有交叉，較大年齡患兒也有胰母細(xì)胞瘤發(fā)病，偶有成人胰母細(xì)胞瘤的報(bào)道。本組患兒中年齡最大的胰母細(xì)胞瘤患兒7歲2個(gè)月，年齡最小的實(shí)性假乳頭狀瘤患兒8歲2個(gè)月，7例實(shí)性假乳頭狀瘤患兒中5例為女性，與其他學(xué)者報(bào)道基本一致[5-6]。胰母細(xì)胞瘤血清甲胎蛋白水平增高，對診斷有一定參考意義，實(shí)性假乳頭狀瘤則無特異的腫瘤標(biāo)志物。本組病例中3胰母細(xì)胞瘤患兒有明確的甲胎蛋白增高，1例3個(gè)月齡胰母細(xì)胞瘤患兒因其生理性甲胎蛋白水平較高較難明確，實(shí)性假乳頭狀瘤患兒均無明顯腫瘤標(biāo)志物異常。影像學(xué)檢查上胰母細(xì)胞瘤較多表現(xiàn)為不規(guī)則占位，但與周圍組織邊界仍較清晰，瘤體常呈多房狀，可以有點(diǎn)狀、簇狀及線狀的鈣化灶，CT增強(qiáng)常伴有明顯強(qiáng)化分隔[7]；實(shí)性假乳頭狀瘤則多表現(xiàn)為圓形或者類圓形占位，與周圍組織邊界較清，CT增強(qiáng)掃描多呈邊緣強(qiáng)化中央不同程度壞死[7-8]。

綜合性別、年齡、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查表現(xiàn)，胰母細(xì)胞瘤及實(shí)性假乳頭狀瘤診斷多不困難[5，9-10]。因多數(shù)胰母細(xì)胞瘤對化療較為敏感，通常建議胰母細(xì)胞瘤的患兒先行術(shù)前化療，可以使腫瘤體積縮小，邊界更清晰，為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件。實(shí)性假乳頭狀瘤生物學(xué)行為表現(xiàn)低度惡性，通常對化療不敏感，手術(shù)治療是治療的基本手段。對于不典型的病例，通常建議先經(jīng)穿刺活檢明確病理診斷。本文中4例胰母細(xì)胞瘤患兒均經(jīng)超聲引導(dǎo)下的腫瘤穿刺活檢明確病理診斷，7例實(shí)性假乳頭狀瘤患兒術(shù)后病理也均符合臨床診斷。

Whipple術(shù)是治療胰頭惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切除胰頭部腫瘤及鄰近的十二指腸，手術(shù)徹底，區(qū)域內(nèi)殘留腫瘤概率降低，其缺點(diǎn)一方面是手術(shù)范圍大創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥機(jī)會(huì)增大，二是手術(shù)顯著改變了消化道的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后對消化道的消化及吸收功能均有一定影響，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，降低了生活質(zhì)量。保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)，其顯著優(yōu)點(diǎn)是保持了胃十二指腸及空腸的生理結(jié)構(gòu)完整性，最大限度保護(hù)了消化道的消化和吸收功能，其缺點(diǎn)是手術(shù)切除范圍有限，不適合胰頭癌等高度惡性的腫瘤[3-4，11]。

對于兒童尤其是較小年齡患兒，因其自我管理能力差，并發(fā)癥識別能力差，Whipple術(shù)后并發(fā)癥可能發(fā)生更為顯著的影響。處在生長發(fā)育期的個(gè)體對于營養(yǎng)需求較高，消化及吸收功能受損對其生長發(fā)育也可能有顯著的影響，所以在青少年及兒童人群對于消化道結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)的需求較成人更為迫切。而在兒童及青少年人群中，胰頭腫瘤基本以胰母細(xì)胞瘤和實(shí)性假乳頭狀瘤為主，其生物學(xué)行為特點(diǎn)較成人胰頭癌也有顯著不同：胰母細(xì)胞瘤雖然惡性程度高，但其對化療較為敏感；實(shí)性假乳頭狀瘤則表現(xiàn)低度惡性，完整切除預(yù)后良好[12]。這些特點(diǎn)是兒童胰頭腫瘤應(yīng)用保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)治療的基礎(chǔ)。

本組11例患兒均順利完成保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)。實(shí)性假乳頭狀瘤通常邊界較清楚，部分腫瘤體積小的患兒可以行腫瘤剜除術(shù)，手術(shù)較為簡便，但是遺留的手術(shù)創(chuàng)面及小胰管的損傷可能導(dǎo)致術(shù)后胰漏和胰腺假性囊腫的發(fā)生，本組2例胰頭腫瘤剜除術(shù)患兒中有1例發(fā)生了胰腺假性囊腫，所以術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分辨注意勿損傷胰管。無論是胰母細(xì)胞瘤還是實(shí)性假乳頭狀瘤，通常較少真正侵犯膽總管，所以不少病例可以在術(shù)中保護(hù)膽總管的完整性，使手術(shù)更為簡便，僅需行胰腺空腸吻合即可，本組有5例患兒行此術(shù)式；部分病例尤其是胰母細(xì)胞瘤可能包繞和侵犯膽總管，應(yīng)切除受侵犯的膽總管，考慮膽總管端端吻合術(shù)或者膽總管空腸吻合術(shù)，本組有4例行膽總管空腸吻合術(shù)。所有保留十二指腸胰頭腫瘤切除術(shù)建議術(shù)中常規(guī)留置鼻空腸管，在胰漏和胰腺假性囊腫發(fā)生時(shí)可以及時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。本組1例胰腺假性囊腫，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持約2周后痊愈。

本組11例患兒中有1例胰母細(xì)胞瘤患兒在?；熀蠹s半年的隨訪復(fù)查中發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)明確為胰腺空腸吻合口處胰腺殘端腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)中未見十二指腸壁有腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)，重新行腫瘤切除+胰腺空腸吻合術(shù)，術(shù)后化療6個(gè)療程，未見再次復(fù)發(fā)。

對于胰腸吻合的方式選擇與成人手術(shù)也有一定的區(qū)別。由于兒童胰管細(xì)，尤其是在較小年齡患兒，術(shù)中辨識發(fā)現(xiàn)胰管較為困難，限制了Duct-mucosa技術(shù)的應(yīng)用。嵌套式胰腺空腸吻合是兒童人群的主流術(shù)式，但有報(bào)道稱術(shù)后吻合口出血發(fā)生概率較Duct-mucosa吻合要高。所以術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨識胰管，尤其是在較大年齡的患兒，在條件允許的情況下可以考慮嘗試Duct-mucosa吻合。本組9例胰腺空腸吻合中，7例嵌套式吻合以及2例Duct-mucosa吻合，均未觀察到明顯胰漏或者吻合口出血等并發(fā)癥。

胰母細(xì)胞瘤及胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是兒童最常見的胰腺實(shí)體腫瘤，胰母細(xì)胞瘤對化療較為敏感，實(shí)性假乳頭狀瘤生物學(xué)特點(diǎn)相對溫和，配合合理的化療，保留十二指腸胰頭腫瘤切除術(shù)在其治療中的應(yīng)用安全可行。