首次全腦數(shù)字減影血管造影陰性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治分析

蔣烽烽 鮑翔 劉曉波 徐渭 余丹楓 童民鋒 周格知

全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）是明確蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病因的“金標(biāo)準(zhǔn)”。自發(fā)性SAH（sSAH）首次DSA未能發(fā)現(xiàn)陽性病變者約占15%[1-2]。1%～2%的患者1周后再次DSA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。由于技術(shù)條件及設(shè)備的限制，與較大中心存在差異；而首次DSA陰性的sSAH患者病因、治療策略及預(yù)后也可能存在差異。本文回顧性分析首次DSA陰性的sSAH患者的臨床資料，以探討其臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2015年1月至2019年1月本院首次DSA陰性的50例sSAH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT或腰椎穿刺檢查確診為SAH；（2）具備急診頭顱 CT血管成像（CTA）資料；（3）72h內(nèi)完成首次DSA，且為陰性；（4）2周內(nèi)完成第2次DSA及全腦脊髓MRI檢查。排除首次DSA明確病因者、近期有頭部外傷病史者以及患有出血性疾病、腦腫瘤的患者。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者行急診頭顱CT檢查；對(duì)于未發(fā)現(xiàn)明顯陽性但高度懷疑SAH患者，實(shí)施腰椎穿刺檢查。所有患者首次DSA在發(fā)病1～3d內(nèi)進(jìn)行，包含至少4個(gè)血管的造影。對(duì)于高度懷疑潛在病變者，7～10d內(nèi)進(jìn)行DSA復(fù)查；其余患者在10～14d進(jìn)行第2次DSA。首次DSA陰性患者均行全腦脊髓MRI檢查，以排除占位性病變及其他導(dǎo)致SAH的疾病。

1.3 治療方法 所有患者入院后收住ICU，常規(guī)予改善微循環(huán)、補(bǔ)液、預(yù)防腦血管痙攣、并發(fā)癥防治、對(duì)癥支持治療。對(duì)于急性腦積水者，予腦室外引流術(shù)；對(duì)于改良Fisher分級(jí)＞Ⅱ級(jí)者，予腰大池置管外引流腦脊液置換；對(duì)于慢性腦積水者，予V-P分流術(shù)。對(duì)于復(fù)查DSA陽性患者，根據(jù)具體病因診斷制定治療方案。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者sSAH發(fā)病年齡，入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)（評(píng)價(jià)SAH嚴(yán)重程度），改良Fisher分級(jí)（評(píng)價(jià)首次CT檢查SAH嚴(yán)重程度），合并高血壓、早期腦積水、V-P分流的情況，復(fù)查DSA陽性率等指標(biāo)。對(duì)所有患者電話或門診隨訪6個(gè)月～4年，記錄二次出血、3個(gè)月預(yù)后良好（改良90d mRS評(píng)分≤2分）、3個(gè)月死亡等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點(diǎn) 50例首次DSA陰性的sSAH患者中，男 39例，女 11例；年齡（60.3±5.1）歲；sSAH 發(fā)病年齡高峰＞60歲（32例）；合并高血壓26例；無瘤內(nèi)血栓；早期腦積水5例；V-P分流2例；復(fù)查DSA陽性5例（10.0%）。6例＜40歲的發(fā)病患者中，有5例合并極高危的高血壓。根據(jù)首次頭顱CT檢查SAH分布情況，中腦周圍出血（PM-SAH）22例，非PM-SAH28例；其中非PM-SAH為局灶性8例，腦室內(nèi)2例，彌漫性（SAH≥2個(gè)腦池）18例。

2.2 5例DSA復(fù)查陽性患者臨床特點(diǎn) 5例DSA復(fù)查陽性患者均診斷為動(dòng)脈瘤，其中PM-SAH組1例（4.5%），非PM-SAH組4例（14.3%），位置包括基底動(dòng)脈上段穿支、基底動(dòng)脈下段穿支、前交通、小腦前下、小腦后下各1例，其臨床特點(diǎn)見表1。5例患者兩次DSA均無明顯腦血管痙攣，且無影像學(xué)檢查證實(shí)的動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。

2.3 患者治療及預(yù)后情況 3個(gè)月預(yù)后良好率為98%（49/50）。DSA復(fù)查陰性的45例患者，在隨訪期間均無再次出血；DSA復(fù)查陽性的5例患者，有1例死亡。對(duì)于小腦前下動(dòng)脈瘤及小腦后下動(dòng)脈瘤，行介入栓塞治療，閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈（圖1，插頁）；隨訪4年，未見復(fù)發(fā)。對(duì)于基底動(dòng)脈穿支夾層動(dòng)脈瘤位于基底動(dòng)脈背側(cè)，行開顱夾閉，術(shù)中打開環(huán)池后大出血，未發(fā)現(xiàn)出血破口，術(shù)中被迫夾閉基底動(dòng)脈，術(shù)后死亡（圖2，插頁）。對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤，開顱夾閉，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤，行前交通縫合，術(shù)后2年復(fù)查DSA未見復(fù)發(fā)。1例穿支夾層動(dòng)脈瘤觀察隨訪6個(gè)月自愈，隨訪4年無再次出血。

圖1 右側(cè)小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤（a：頭顱CT平掃顯示右側(cè)小腦局灶性SAH；b：CTA檢查無陽性發(fā)現(xiàn)；c：首次DSA檢查可見小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端輕微異常；d：2周DSA檢查發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤；e：介入栓塞治療，閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈）

圖2 基底動(dòng)脈上段穿支假性動(dòng)脈瘤（a：頭顱CT檢查示中腦周圍SAH；b：CTA檢查無陽性發(fā)現(xiàn)；c：首次3D-DSA檢查可見基底動(dòng)脈上端可疑異常；d：發(fā)病第3天復(fù)查CT；e：DSA檢查發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤）

3 討論

SAH分為動(dòng)脈瘤性SAH（aSAH）和非aSAH，其中aSAH約占85%[3]。對(duì)于CTA不能確診或可疑病變的sSAH患者，首次DSA陽性率約為15%[1]。本組發(fā)現(xiàn)40歲以下的6例二次DSA檢查陰性sSAH患者中，5例合并極高危的高血壓。對(duì)于中青年患者發(fā)生sSAH，早發(fā)高血壓可能是關(guān)鍵因素[3]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，在過去15年中，非aSAH呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)[3-5]。中腦周圍非aSAH（PNSH）占同期DSA陰性sSAH患者的21%～68%[6]。在所有非aSAH中，PNSH占比呈增高趨勢(shì)，從2011—2013年的29%增加至2015年的50%[3]。而本研究報(bào)道為42%，高于早期國內(nèi)文獻(xiàn)的報(bào)道；可能與維生素K拮抗劑的使用以及影像檢查儀器分辨率、造影技術(shù)的提升有關(guān)。由于抗栓相關(guān)數(shù)據(jù)較少，具體內(nèi)在關(guān)系需要更多的研究佐證；但有少量研究認(rèn)為可能與高血壓發(fā)病率增高有關(guān)[3，7]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道再次DSA檢查陽性率為4%～30%[8]，而本研究為10.0%。與既往文獻(xiàn)報(bào)道不同的是，本研究復(fù)查DSA陽性的患者均診斷為假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。對(duì)于動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、高危脊髓動(dòng)靜脈瘺等一些易漏診病因，本組病例未發(fā)現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道首次CT檢查評(píng)估改良Fisher分級(jí)＞3級(jí)的患者，復(fù)查DSA陽性率達(dá)46%[9-11]。本研究改良Fisher分級(jí)4級(jí)僅1例，復(fù)查DSA確診為基底動(dòng)脈上段假性動(dòng)脈瘤。因此，早期、重復(fù)的DSA是有必要的，即使已經(jīng)診斷為PM-SAH。對(duì)于部分CT表現(xiàn)為局灶性SAH的患者，其他影像學(xué)檢查上確認(rèn)腦血管病變可能起到輔助鑒別診斷的作用，同時(shí)復(fù)查DSA前需要考慮部分少見病因，如鐮狀細(xì)胞病導(dǎo)致的青年SAH、靜脈竇血栓或孤立性回流靜脈血栓引起大腦凸面彌漫或局灶性SAH、大腦缺血缺氧改變或腦血流緩慢所致的假性SAH[12-14]?；嘴o脈原始引流率高可能也是相關(guān)因素[15-16]，由于缺乏病理證實(shí)，這部分患者的確切病因尚未可知。本組45例復(fù)查DSA陰性患者，均未發(fā)現(xiàn)上述少見病因。盡管可能存在事實(shí)上的血管病變，如微動(dòng)脈瘤或微小動(dòng)脈夾層等，但這部分患者存在自愈傾向，因此隨訪期間無再出血，可以認(rèn)為是真實(shí)的陰性結(jié)果。本研究1例基底動(dòng)脈穿支夾層動(dòng)脈瘤長期隨訪自愈。

表1 5例DSA復(fù)查陽性的動(dòng)脈瘤患者臨床特點(diǎn)

綜上所述，首次DSA陰性sSAH患者大部分預(yù)后良好，但復(fù)查DSA陽性率偏高。尤其對(duì)于非PM-SAH患者，實(shí)施二次DSA是有必要的。