動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生認(rèn)知障礙危險因素分析

俞學(xué)斌 金國良 黃春敏 李景泉 裘天侖 鮑武喬 張小兵

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）引起的認(rèn)知障礙發(fā)生率高、持續(xù)時間長，對患者正常生活及工作影響較大。本研究通過分析認(rèn)知障礙發(fā)生的危險因素，了解aSHA后認(rèn)知功能損害的癥狀并進(jìn)行有效預(yù)防，以期降低該后遺癥的發(fā)生率。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年7月至2017年12月本院收治的122例aSAH患者為研究對象，其中男37例，女85例；年齡 25～65（56.52±7.68）歲；前交通動脈瘤 45 例，后交通動脈瘤49例，大腦中動脈動脈瘤20例，后循環(huán)動脈瘤8例；Hunt-Hess分級Ⅰ級25例，Ⅱ級97例；CTFisher分級Ⅰ級27例，Ⅱ級29例，Ⅲ級66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腰穿或頭部CT檢查證實(shí)顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，無外傷史；（2）經(jīng)腦血管造影證實(shí)顱內(nèi)動脈瘤；（3）Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）CT-Fisher分級Ⅰ～Ⅲ級；（5）小學(xué)及以上文化程度；（6）發(fā)病前無認(rèn)知障礙史；（7）術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦積水、腦出血、大面積腦梗死等；（8）簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有患者的性別、年齡、動脈瘤位置、術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)前CT-Fisher分級、診斷明確至手術(shù)時間、動脈瘤大小、治療方式、術(shù)后2周簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分等資料。MMSE評價：術(shù)后2周（早期）采用MMSE評價認(rèn)知功能，內(nèi)容包括定向能力、記憶力、注意力和計算能力、回憶能力、語言能力的測試，總分30分。按照北京協(xié)和醫(yī)院的評分標(biāo)準(zhǔn)，得分30～27分為正常，＜27分為認(rèn)知障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SSPS 15.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。aSAH后認(rèn)知障礙危險因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 aSAH后認(rèn)知障礙與患者臨床特征的關(guān)系 122例aSAH患者術(shù)后早期發(fā)生認(rèn)知障礙98例（80.3%），正常24例（19.7%）。患者性別、年齡、動脈瘤位置與aSAH后認(rèn)知障礙的發(fā)生均無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；而術(shù)前 CT-Fisher分級、術(shù)前 Hunt-Hess分級、診斷明確至手術(shù)時間、動脈瘤大小、治療方式與aSAH后認(rèn)知障礙的發(fā)生均有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 aSAH后認(rèn)知障礙與患者臨床特征的關(guān)系

2.2 aSAH后認(rèn)知障礙危險因素分析 將上述P＜0.05的變量納入logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療方式、術(shù)前CT-Fisher分級是aSAH后認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素，其OR值及 95%CI分別為 10.562（1.803～61.875）、0.066（0.004～1.061），見表 2。

表2 aSAH后認(rèn)知障礙危險因素分析

3 討論

影響aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的因素很多，如年齡、性別、文化程度、SAH本身及其并發(fā)癥、動脈瘤位置、血糖、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)時間、動脈瘤大小、治療方式等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前CT-Fisher分級、術(shù)前Hunt-Hess分級、診斷明確至手術(shù)時間、動脈瘤大小、治療方式與aSAH后認(rèn)知障礙均有關(guān)，而性別、年齡、動脈瘤位置與aSAH后認(rèn)知障礙均無關(guān)。進(jìn)一步作logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，治療方式、術(shù)前CT-Fisher分級是aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素。

CT-Fisher分級可反映患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。Bendel等[1]認(rèn)為aSAH患者CT-Fisher分級與認(rèn)知功能有關(guān)。Bonares等[2]觀察未破裂動脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者無遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙，這說明發(fā)生認(rèn)知障礙的根本原因是蛛網(wǎng)膜下腔出血后導(dǎo)致的腦血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血。Zaki等[3]、Buunk等[4]深入研究發(fā)現(xiàn)，治療SAH和動脈瘤后，由于腦灌注下降和腦血流的阻斷，導(dǎo)致神經(jīng)元之間聯(lián)系的中斷和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的不同步、神經(jīng)元的興奮毒性和微型RNA變異，因此有相當(dāng)比例的患者存在不同程度的神經(jīng)、心理方面的損害，存在記憶力、注意力、意識活動速度、語言流暢性、工作能力等方面的認(rèn)知障礙。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CT-Fisher分級較高的aSAH患者存在的認(rèn)知障礙更嚴(yán)重，同時CT-Fisher分級也是aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素。

Latimer等[5]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采取血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的患者認(rèn)知功能缺失明顯少于開顱夾閉組，而夾閉組患者認(rèn)知功能缺失主要緣于手術(shù)損傷；但是不管夾閉術(shù)還是栓塞術(shù)，都會導(dǎo)致患者長期的心理殘疾和認(rèn)知障礙，降低其生活質(zhì)量，引起持續(xù)性焦慮。Escartin等[6]、Vieira等[7]研究認(rèn)為，開顱動脈瘤夾閉術(shù)后患者認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯高于栓塞術(shù)。但Mukerji等[8]研究認(rèn)為，兩種手術(shù)方法對aSAH患者認(rèn)知障礙的影響無明顯差異。本研究手術(shù)團(tuán)隊的醫(yī)生既能進(jìn)行開顱夾閉，又能介入栓塞；而且夾閉與介入栓塞均有統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，盡量避免因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對結(jié)果造成的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式是aSAH后認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素，開顱夾閉對患者認(rèn)知功能的影響明顯。筆者分析原因，可能與開顱夾閉術(shù)中對腦組織的牽拉、對部分穿支血管造成損傷、術(shù)中血管臨時阻斷等因素有關(guān)。Su等[9]、Ali等[10]利用MRI檢查分析aSAH患者的影像學(xué)改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外科組患者灰質(zhì)萎縮更明顯，主要在額底皮層與外科手術(shù)同側(cè)的海馬旁回，這可能是開顱夾閉組患者認(rèn)知障礙發(fā)生率更高的原因。Haug等[11]比較前交通動脈瘤與大腦中動脈動脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能，認(rèn)為前交通動脈瘤患者發(fā)生認(rèn)知障礙的概率明顯較高。但Sheldon等[12]、Perea等[13]研究表明，工作記憶缺失在aSAH患者中廣泛存在，但不受動脈瘤位置的影響。而本研究也發(fā)現(xiàn)動脈瘤位置與aSAH后認(rèn)知障礙無關(guān)，因此筆者認(rèn)為可能與本組血管內(nèi)治療患者更多、開顱夾閉術(shù)的手法及熟練程度等有關(guān)。

綜上所述，動脈瘤開顱夾閉術(shù)、術(shù)前CT-Fisher分級高是aSAH后發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險因素。