標(biāo)準(zhǔn)操作程序在玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用

林潔容，張宇，連玉

(中山大學(xué)中山眼科中心眼底外科，國家眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

標(biāo)準(zhǔn)操作程序又稱標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operation procedure，SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，從而用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工作，簡(jiǎn)單來說，SOP就是一種工作流程標(biāo)準(zhǔn)化[1]。目前各種原因?qū)е碌狞S斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管和脈絡(luò)膜新生血管等疾病成為人類視力喪失的重要原因。隨著醫(yī)療影像診斷技術(shù)水平的提高，抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物的發(fā)展以及醫(yī)保政策的普及[2]，使玻璃體腔注藥術(shù)的適用人群越來越廣泛，手術(shù)量大，手術(shù)短、頻、快的高速運(yùn)作下給眼科護(hù)理迎來了新的挑戰(zhàn)。眼科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作程序可使眼科護(hù)士在工作中有章可循，有據(jù)可依，形成工作標(biāo)準(zhǔn)態(tài)化，工作行為規(guī)范化，確?；颊甙踩?。因此，中山大學(xué)中山眼科中心2018年9月建立了玻璃體腔注藥手術(shù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并對(duì)其效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 資料

2018年9至12月于中山大學(xué)中山眼科中心眼底?？崎T診首診的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者59例，黃斑水腫48例、糖尿病視網(wǎng)膜病變247例、視網(wǎng)膜靜脈阻塞70例、脈絡(luò)膜新生血管63例、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變53例，玻璃體積血26例、高度近視黃斑病變8例、其他Coat’s病、新生血管性青光眼、視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤等12例。通過分析以上病例探討標(biāo)準(zhǔn)操作程序在玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1.2 玻璃體腔注藥術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序(圖1)

1.2.1 手術(shù)預(yù)約

經(jīng)醫(yī)生確診后需行玻璃體腔內(nèi)注藥的患者，醫(yī)生做好術(shù)前談話和開具注藥的相關(guān)資料，完成手術(shù)知情同意書，患者完善相關(guān)術(shù)前檢查后。到“眼底病之家”報(bào)到，護(hù)士核實(shí)并登記患者的相關(guān)資料，給予安排預(yù)約手術(shù)，并做好評(píng)估及交代相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.2 預(yù)入院

1.2.2.1 全身評(píng)估

評(píng)估患者現(xiàn)病史、既往史及家族史、過敏史。評(píng)估高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制情況，評(píng)估患者用藥依從性。評(píng)估皮膚的完整性，四肢活動(dòng)度，精神狀況，言語、意識(shí)狀態(tài)。妊娠、哺乳期者不能進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注藥。

1.2.2.2 眼部評(píng)估

評(píng)估眼附屬器與眼球的完整性，結(jié)膜有無充血、分泌物；淚道是否通暢，有無慢性淚囊炎；眼部有感染者，要進(jìn)行抗感染治療后再進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射治療，判斷眼壓是否在正常范圍內(nèi)，眼壓過高者需進(jìn)行降眼壓治療后，方可進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射。

1.2.2.3 心理護(hù)理

說明手術(shù)的重要性，術(shù)前、術(shù)后配合知識(shí)；耐心解答患者提問，消除不良心理，增強(qiáng)信心。

1.2.2.4 術(shù)前宣教

囑患者注意休息，放松心情，避免情緒緊張，糖尿病、高血壓患者按時(shí)、按量使用降血壓、降血糖藥物，保持血壓、血糖穩(wěn)定，以防術(shù)后出血、感染。保暖，預(yù)防上呼吸道感染，避免吸煙，女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期。術(shù)前3 d滴雙眼抗生素眼藥水(左氧氟沙星滴眼液)，4次/d。解釋術(shù)中注意事項(xiàng)，講解《抗新生血管治療注射須知》，術(shù)日由1名家屬陪伴，攜帶病歷和資料準(zhǔn)時(shí)報(bào)到。

1.2.3 術(shù)前護(hù)理

1.2.3.1 評(píng)估核查

接待患者，核查病歷資料、手術(shù)同意書是否齊全和準(zhǔn)確，并給患者佩戴手腕帶。測(cè)量和記錄生命體征，評(píng)估患者的全身和眼部情況。按患者預(yù)約順序進(jìn)行手術(shù)排號(hào)，讓患者及家屬在門診眼內(nèi)注藥等候區(qū)等待。術(shù)前排空大小便，更換干凈對(duì)襟結(jié)扣衣服，女性長發(fā)編成兩條辮子，取下佩戴飾物、活動(dòng)義齒。向患者及家屬交代術(shù)中的配合事項(xiàng)。若患者血壓大于160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、眼結(jié)膜充血和分泌物增加等情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，若有手術(shù)的禁忌證，應(yīng)暫停手術(shù)。待病情穩(wěn)定后，到“眼底病之家”重新預(yù)約手術(shù)。

1.2.3.2 術(shù)眼準(zhǔn)備

雙向核對(duì)患者身份信息手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、術(shù)野皮膚，查看手腕帶，核對(duì)病歷醫(yī)囑，確保無誤后，按眼部沖洗法行術(shù)前結(jié)膜囊沖洗。并用眼包包封術(shù)眼，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.3.3 術(shù)前用藥

由醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真核實(shí)患者藥單與醫(yī)囑是否一致，確認(rèn)無誤后，攜帶專用冷藏藥箱，憑處方到藥房領(lǐng)取藥物，帶入手術(shù)室。

圖1 玻璃體注藥術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程Figure 1 Standard procedure for intravitreal injection

1.2.3.4 送手術(shù)室

再次雙人核對(duì)患者姓名、手術(shù)眼別。成人患者應(yīng)避免空腹送手術(shù)，安排專職工作人員安全護(hù)送患者到手術(shù)室。若年老體弱、行動(dòng)不便、低視力患者，使用輪椅送至手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士做好交接班。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

1.2.4.1 術(shù)后指導(dǎo)

術(shù)后清淡半流質(zhì)飲食。不要用手揉搓眼睛，勿私自摘除術(shù)眼敷料，保持眼包干潔，勿弄濕或污染眼包；避免碰撞術(shù)眼及劇烈運(yùn)動(dòng)。并告知次日復(fù)查的具體時(shí)間、地點(diǎn)和流程。

我明顯可以聽出，婆婆的好幾個(gè)姐妹都在，她放下電話后開始一條條數(shù)落我的“不懂事”：公公風(fēng)濕嚴(yán)重，墨魚嘌呤含量高，吃了最易引發(fā)痛風(fēng)，我居然還買這個(gè)送過去，真是“不懂事”；每天就知道看書，見人一句囫圇話都說不好，她兒子娶了我好辛苦，因?yàn)椤岸嫉每孔约骸?；在私企工作，待遇沒保障，到時(shí)我老了還得吃她兒子的養(yǎng)老金……

1.2.4.2 病情觀察

手術(shù)完成后，護(hù)士關(guān)心患者，詢問患者術(shù)后感覺，觀察患者術(shù)后眼敷料情況，如有滲血、滲液等情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料。術(shù)后在手術(shù)室觀察約20 min，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員檢查無特殊病情變化便可離院回家休息。特殊藥物遵醫(yī)囑使用，如降眼壓眼藥水，告知用藥方法及注意事項(xiàng)。如出現(xiàn)術(shù)眼疼痛、脹痛或不適感加重，應(yīng)即時(shí)回院就診。

1.2.5 次日復(fù)查

1.2.5.1 眼周清潔

為患者拆除眼包和清潔眼周皮膚，測(cè)量視力、眼壓、并記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予散瞳，協(xié)助醫(yī)生檢查和處理。

1.2.5.2 用藥指導(dǎo)

1.2.5.3 飲食護(hù)理

進(jìn)食高蛋白、高維生素、清淡易消化食物，多吃蔬菜、水果，避免進(jìn)食刺激性食物，同時(shí)保持大便通暢。糖尿病患者堅(jiān)持糖尿病飲食；高血壓患者堅(jiān)持低鹽低脂飲食。

1.2.5.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

術(shù)后保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠，勿用眼過度。適當(dāng)鍛煉身體，增加機(jī)體抵抗力，但要避免激烈運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)。

1.2.5.5 復(fù)診指導(dǎo)

指導(dǎo)患者1周內(nèi)需遵醫(yī)囑復(fù)查，可能發(fā)現(xiàn)的術(shù)后不良反應(yīng)并及時(shí)處理。術(shù)后1個(gè)月需再次復(fù)查，了解治療效果。之后的復(fù)查頻率醫(yī)生根據(jù)患者的情況決定。術(shù)后眼部有輕微疼痛、眼紅、異物感、視野內(nèi)少量漂浮物均屬正常現(xiàn)象，一般幾天或幾周內(nèi)消失。若出現(xiàn)眼部疼痛或不適加重、眼紅加重、對(duì)光敏感性加重、視野內(nèi)漂浮物數(shù)目增加、視物模糊或者視力下降應(yīng)盡快就醫(yī)。

2 結(jié)果

優(yōu)化玻璃體腔內(nèi)注藥工作流程后，患者手術(shù)等待時(shí)間由原來的2周，到改變流程后實(shí)現(xiàn)當(dāng)天預(yù)約和手術(shù)，首次注射等待時(shí)間縮短為2 d；令患者和家屬滿意度分別由以往的92.0%和91.0%提高到98.5%和97.0%。醫(yī)護(hù)人員滿意度的評(píng)價(jià)由95%提到至98.4%。

3 討論

SOP可避免因人員流動(dòng)而造成的技術(shù)流失；可使操作過程保持長期的一致性、連貫性，提高醫(yī)療和管理的質(zhì)量；同時(shí)可根據(jù)SOP追查不良事件產(chǎn)生的原因，一旦工作中出現(xiàn)問題可以快速找到問題產(chǎn)生的根源，明確是哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，為質(zhì)量管理提供依據(jù)[3]。需手術(shù)的患者可根據(jù)自身家庭和工作需求，選擇合適手術(shù)時(shí)間和醫(yī)生，使患者及時(shí)和盡早治療，減少路途奔波。通過標(biāo)準(zhǔn)操作程序，優(yōu)化規(guī)范玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)的工作流程，按流程指引完成患者注藥治療的全過程，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，合理分工，層級(jí)配合，做好疾病的診治、護(hù)理工作和健康教育等，通過合理優(yōu)化玻璃體腔注藥門診工作流程和改善護(hù)理質(zhì)量，保證臨床療效。