激光周邊虹膜切除術(shù)在原發(fā)性房角關(guān)閉治療中的進(jìn)展

何晶 綜述 陸燕，王振茂 審校

[1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)眼科，南京 210002；2.汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515000]

青光眼是全球第二大致盲眼病，第一大不可逆性致盲眼病，約影響8 000萬人口[1]，其中原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)占25%[2]。不同種族和民族的患病率差異很大，超過3/4的患者生活在亞洲。在中國PACG導(dǎo)致至少1只眼致盲的人群超過300萬，其中150萬人雙眼失明[3-4]。2019年中國PACG診治專家共識[5]指出：虹膜-睫狀體-脈絡(luò)膜組成的葡萄膜病理生理改變在PACG發(fā)病機(jī)制中占重要作用，是PACG發(fā)生和發(fā)展的始動因素，并將PACG按發(fā)病機(jī)制分為5種類型：單純瞳孔阻滯型、虹膜高褶型、睫狀體前位型、晶狀體位置異常型、脈絡(luò)膜膨隆型。我國PACG患者多存在多種發(fā)病因素[5]。第3版眼科臨床指南(Preferred Practice Patterns，PPP)從疾病進(jìn)程考慮，認(rèn)為PACG是原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure，PAC)的一類，將PAC分為四類：1)可疑原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure suspect，PACS)，指≥180°的虹膜小梁網(wǎng)接觸(iridotrabecular contact，ITC)，眼壓正常且無視神經(jīng)損傷，無周邊虹膜前粘連(peripheral anterior synechiae，PAS)；2)原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure，PAC)，≥180°的ITC和PAS，或眼壓升高，無視神經(jīng)損傷；3)PACG，≥180°的ITC和PAS，和眼壓升高，和視神經(jīng)病變；4)急性前房角關(guān)閉危象(acute angle-closure crisis，AACC)或急性原發(fā)性房角關(guān)閉(acute primary-angle closure，APAC)，房角關(guān)閉伴有癥狀性眼壓升高[6-7]。

1956年，Meryer-Schwickerath[8]首次使用氙弧光光凝器在虹膜上打孔。自上個(gè)世紀(jì)70年代以來，氬激光技術(shù)出現(xiàn)，激光周邊虹膜切除術(shù)(laser peripheral iridotomy，LPI)被應(yīng)用于臨床。到70年代末，LPI已成為PAC的一線治療[9]。本文就LPI在PAC的應(yīng)用進(jìn)展做介紹。

1 LPI工作原理及降壓機(jī)制

LPI的基本原理是利用激光在周邊虹膜上打孔，使前房和后房之間壓力平衡，解除PACG的瞳孔阻滯，加深前房，擴(kuò)大房角，促使虹膜遠(yuǎn)離小梁網(wǎng)，恢復(fù)生理性房水排出途徑，從而降低眼壓。激光打孔的位置應(yīng)優(yōu)先選擇四個(gè)象限內(nèi)虹膜隱窩或基質(zhì)層較薄的部位，避開虹膜血管。臨床上常規(guī)選擇被上瞼遮蓋的上方虹膜區(qū)，以避免術(shù)后眩光的發(fā)生。而為避免受術(shù)中氣泡的遮擋，一般不選擇12點(diǎn)位進(jìn)行LPI。Srinivasan等[10]研究報(bào)道：打孔位置與射擊次數(shù)和總能量有關(guān)，上方虹膜11～1點(diǎn)較鼻側(cè)2～4點(diǎn)、顳側(cè)8～10點(diǎn)，需要更多擊射次數(shù)和總能量，但Vera等[11]報(bào)道激光射擊次數(shù)和總能量與打孔位置無關(guān)。

1.1 氬激光

氬激光的打孔原理主要是利用熱效應(yīng)，氬激光產(chǎn)生的熱量被虹膜組織吸收，短暴露時(shí)間和高能量/面積比可降低熱的傳導(dǎo)，使組織達(dá)到臨界沸點(diǎn)，產(chǎn)生氣泡使組織破裂，并通過微爆破使組織產(chǎn)生光汽化現(xiàn)象，這種反應(yīng)可在虹膜上打孔。連續(xù)波長氬激光手術(shù)有3種方法：1)“隆起(hump)”技術(shù)；2)“鼓面”技術(shù)，即先用直徑較大，能量較低的光斑作用于虹膜，使虹膜局部隆起或充分伸展，再用小光斑、高能量的激光束穿透隆起或伸展部位；3)直接用激光束多次燒灼虹膜，直至穿透虹膜[12]。用激光束直接穿通虹根據(jù)患者虹膜色深、濃密、厚的特點(diǎn)，金家熾等[13]采用高功率、擊射次數(shù)多的“原位分層透切法”，取得了滿意的療效。

1.2 釹:銥鋁石榴石(Nd:YAG)激光

Nd:YAG激光是目前LPI廣泛使用的激光能源，激光能量高，照射時(shí)間短，通過電化學(xué)作用使虹膜組織爆破。YAG激光常采用5～15 mJ范圍的能量水平，同時(shí)擊穿虹膜基質(zhì)和色素上皮。目前已成為臨床上最為常用的LPI的能源[12]。

1.3 其他激光及聯(lián)合應(yīng)用

LPI的其他激光技術(shù)還包括脈沖氬激光、釹:釔鋰氟化物(Nd:YLF)激光、半導(dǎo)體二極管激光、氪激光、Q-開關(guān)紅寶石激光、單脈沖染料激光、倍頻Nd:YAG激光等[12]。彭大偉等[14]曾在200只眼行氬激光和Nd:YAG聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)，先用氬激光做深達(dá)2/3～3/4基質(zhì)厚度的分層擊射，后用Nd:YAG激光做穿透擊射，效果理想。王光潔等[15]研究發(fā)現(xiàn)：氬激光和Nd:YAG聯(lián)合激光逐層透切法性虹膜周邊切除術(shù)可顯著減少2種激光的能量，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。李政康等[16]與馮春陽等[17]先后報(bào)道：倍頻Nd:YAG激光聯(lián)合YAG激光治療閉角型青光眼安全、有效。

2 LPI的臨床療效

2.1 PACS

對于PACS，是否廣泛預(yù)防性應(yīng)用LPI尚存爭議。卞愛玲等[18]報(bào)道：PACS組患者接受LPI治療后5年以上的眼壓控制滿意率為88.9%(16/18)。PACS患者進(jìn)行LPI短期及長期均能加深中央前房深度，且長期觀察激光組前房深度變淺小于對照組[19-20]，但這種效果在12個(gè)月后顯著減少[21]。Peng等[22]隨訪了LPI術(shù)后239例PACS患者，評價(jià)隨訪時(shí)間為56個(gè)月，眼壓高于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的為18%，7%的患者需要進(jìn)一步降眼壓藥物治療，0.4%的患者接受了抗青光眼手術(shù)。2010年一項(xiàng)針對蒙古人群的大樣本、隨機(jī)對照研究[23]提示：年齡50歲以上人群，無論是否進(jìn)行預(yù)防性LPI，1.6%的PACS在6年內(nèi)最終發(fā)展為PACG，預(yù)防性LPI組與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中山眼科中心何明光及其團(tuán)隊(duì)[2]進(jìn)行了一項(xiàng)6年單中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)，預(yù)防性LPI組對比未治療組，發(fā)展為PAC的或者急性閉角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)降低了47%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究中觀察到PACS進(jìn)展為PAC的發(fā)生率小于1%，遠(yuǎn)低于既往報(bào)道的22%，19.4%[24-25]，進(jìn)行預(yù)防性LPI僅有少部分患者受益，故不推薦預(yù)防性LPI廣泛應(yīng)用于PACS。

2.2 PAC

目前，LPI被認(rèn)為是預(yù)防PAC患者房角關(guān)閉及治療PACG反復(fù)發(fā)作的首選方法[18]。PAC和PACG行LPI術(shù)后周邊房角均明顯增寬[26-29]，但是長期眼壓控制效果不佳。Dada等[26]使用UBM測量54只PAC眼LPI術(shù)前及術(shù)后2周的房角開放距離500(Angle opening distance，AOD500)由0.107 mm增加為0.208 mm，較術(shù)前增加了94%。牟大鵬等[27]報(bào)道：PAC患者術(shù)后鞏膜突前750 μm處房角開放距離(angle opening distance，AOD)由(0.19±0.10) mm增至(0.40±0.41) mm (P＜0.05)；前房深度(anterior chamber depth，ACD)由(1.64±0.44) mm增至(2.70±2.32) mm (P＜0.05)；房角隱窩面積(angle recess area，ARA)由(0.12±0.05) mm增至(0.23±0.09) mm (P＜0.05)。一項(xiàng)前瞻性的研究[30]顯示：在50例PAC眼LPI術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行不同的激發(fā)試驗(yàn)，使用散瞳劑后，LPI術(shù)后眼壓升高的比例由26%降至15%。卞愛玲等[18]報(bào)道：PAC患者接受LPI治療后隨訪5年以上，眼壓低于21 mmHg為38.8%(38/98)，大于21 mmHg需聯(lián)合藥物或激光周邊虹膜成形術(shù)為48%(47/98)，發(fā)生房角急性關(guān)閉或需聯(lián)合濾過手術(shù)為13.3%(13/98)。在3個(gè)回顧性研究中，PAC患者LPI術(shù)后需要進(jìn)一步治療的比例為42%[21]，56%[31]，67%[32]，隨訪時(shí)間分別為12年、50個(gè)月、46個(gè)月，接受青光眼手術(shù)的比例為0%～13%，PAC進(jìn)展為PACG的比列為5%～9%[21,32]。

2.3 PACG

印度一項(xiàng)39只PACG患眼行LPI后，ACD，AOD500、小梁虹膜夾角(trabecular-iris angle，TIA)術(shù)前及術(shù)后2周無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[26]。Kaushik等[28]報(bào)道PACG患者LPI術(shù)前和術(shù)后3周通過房角鏡觀察，激光作用象限房角寬度增加了200%，其他象限平均增加了17%；UBM測量AOD500由110.2 μm增加為170.6 μm。3項(xiàng)回顧性研究[21,30-31]顯示：83%～100%的PACG患眼LPI術(shù)后需要進(jìn)一步聯(lián)合藥物治療，20%～43%需要進(jìn)一步聯(lián)合抗青光眼手術(shù)治療。若伴有急性發(fā)作病史，進(jìn)一步手術(shù)率為41%(11/27)，明顯高于沒有急性發(fā)作病史手術(shù)率的20%(21/103)。高C/D比值和房角粘連程度是PACG患者LPI術(shù)后需要行抗青光眼手術(shù)的危險(xiǎn)因素[30]。

2.4 APAC

APAC的初始治療目標(biāo)為降低眼壓，解除急性癥狀，控制潛在的高眼壓。由于LPI有相當(dāng)好的危險(xiǎn)-效益比，因此是最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方法[6]。Moghimi等[29]報(bào)道：52只APAC接受LPI術(shù)后6周，房角鏡觀察房角由0.25級(Shaffer等級)增寬至1.22級，增寬了388%，通過前節(jié)OCT(anterior segment OCT，AS-OCT)測量，鼻側(cè)的AOD500和TISA750增加了120%和93%。Ahmadi等[33]觀察150只APAC眼，LPI術(shù)前PAS為180°；LPI術(shù)后2個(gè)月，上方激光孔和下方激光孔房角分別增寬了0.11級、0.16級。Lim等[34]對44只APAC眼行LPI，隨訪1年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周房角增寬約0.37級，隨訪期間PAS穩(wěn)定，但43%的患眼IOP超過正常值，需要接受藥物或手術(shù)治療。

約50%的APAC對側(cè)眼會在5年內(nèi)呈急性發(fā)作[35]，因此需對APAC對側(cè)眼進(jìn)行評估，若為解剖的窄前房角，需進(jìn)行預(yù)防性LPI[6]。Ahmadi等[33]研究發(fā)現(xiàn)LPI術(shù)后2個(gè)月，上方激光孔組和下方激光孔組分別增寬0.11級、0.16級。Lim等[34]觀察APAC對側(cè)眼PLI術(shù)后2周房角增寬約0.33級，術(shù)后4個(gè)月增加約0.98級，且隨訪期間虹膜前粘連未發(fā)生改變。梁濤等[36]報(bào)道對18例APAC對側(cè)眼LPI術(shù)后暗室下進(jìn)行UBM檢查，發(fā)現(xiàn)至少1個(gè)方位發(fā)生接觸性房角關(guān)閉的有26眼(33%)，其中3 min暗室激發(fā)試驗(yàn)陽性的有19眼(24%)。Vera等[37]對70例APAC對側(cè)眼行LPI，平均隨訪6.3年，7%進(jìn)展為PACG。Ang等[35]對80例APAC對側(cè)眼隨訪50.8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)2例進(jìn)展為PACG，8例房角鏡下觀察到間歇性房角關(guān)閉，這10例眼壓均高于21 mmHg。

3 LPI和手術(shù)虹膜周邊切除對比

手術(shù)虹膜周邊切除(surgical peripheral iridectomy，SPI)的原理和LPI相同，但因SPI需要切開眼球壁，具有增加患者痛苦、并發(fā)癥多、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)，已基本被LPI取代[38]。Go等[39]對149例PACG患者195只眼進(jìn)行了平均44.5個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)SPI的眼壓控制滿意率為75.3%，LPI的眼壓控制滿意率為76.4%。Fleck等[40]對52只APAC對側(cè)眼平均隨訪11.8月，發(fā)現(xiàn)LPI組和SPI組平均眼壓分別為14.3 mmHg和14.9 mmHg，眼壓和視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fleck等[41]對21例APAC患者行雙眼SPI，27例行雙眼LPI，隨訪3年，LPI組視力0.57，SPI組視力0.30(P=0.08)；LPI組和SPI組眼壓低于21 mmHg分別為70.4%和71.8%(P＞0.05)。一項(xiàng)對161例PACG的回顧性研究報(bào)道[42]顯示：SPI和LPI組的最佳矯正視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.63)；但LPI組需要二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于SPI組。高新博等[43]探討LPI與SPI術(shù)后對血-房水屏障的影響，發(fā)現(xiàn)二者均影響血-房水屏障，術(shù)后1周內(nèi)LPI重，2周后基本恢復(fù)。

4 LPI的并發(fā)癥

LPI常見的早期并發(fā)癥有暫時(shí)性眼壓升高、虹膜睫狀體炎，其他并發(fā)癥包括前房出血、晶體損傷、角膜內(nèi)皮損傷、激光孔閉塞、惡性青光眼、視力模糊、視網(wǎng)膜燒傷等[44-45]。Waisbourd等[44]

對66例青光眼患者雙眼行LPI，結(jié)果顯示：術(shù)后0.5～2 h，12.1%(8/66)眼壓較術(shù)前升高大于5 mmHg，6.1%(4/66)升高大于10 mmHg，其中9.1%需用降眼壓藥物治療；19.7%在6個(gè)月內(nèi)因激光孔閉塞再次行LPI；3%(2/66)發(fā)生前房出血，1.5%發(fā)生眩光；暫時(shí)性眼壓升高的程度在不同種族間有差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。侯旭等[45]回顧了362例512只眼進(jìn)行LPI后的早期并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)虹膜出血107眼(20.9%)、暫時(shí)性眼壓升高85眼(16.6%)、虹膜睫狀體炎14眼(2.7%)、角膜損傷10眼(2%)、晶狀體損傷2眼(0.4%)、減壓性視網(wǎng)膜病變1眼(0.2%)、滲出性視網(wǎng)膜脫離2眼(0.4%)；虹膜出血在急性閉角型青光眼患者中發(fā)生率最高(33.7%，P=0.019)，暫時(shí)性眼壓升高在慢性閉角型青光眼患者中發(fā)生率最高(23.0%，P=0.047)。長期隨訪中，Vijaya等[46]將190例接受LPI治療的PACS患者和3 015例未接受LPI的對照組進(jìn)行了6年的對比，發(fā)現(xiàn)治療組白內(nèi)障發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

LPI術(shù)后的視覺質(zhì)量障礙主要包括視物模糊、重影、眩光、陰影及光暈等[10,47]，視覺障礙與虹膜周切孔位置、周切孔的大小、造孔總能量是否相關(guān)尚有爭議。Congdon等[47]研究了217例上方周切孔的LPI的患者與250例正?；颊哌M(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)LPI術(shù)后視覺障礙的發(fā)生與眼瞼是否遮蓋周切孔、周切孔的大小及激光總能量無相關(guān)性。Srinivasan等[10]對比了285例上方周切孔的LPI和鼻側(cè)/顳側(cè)周切孔的LPI，術(shù)后鼻側(cè)/顳側(cè)周邊孔的視覺障礙發(fā)生率較上方周切孔組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)論與Congdon等[47]類似。而Vera等[11]則報(bào)道顳側(cè)周邊孔出現(xiàn)視覺障礙較少。

5 結(jié)語

我國2019年版PACG診治專家共識建議對于有房角關(guān)閉、眼壓升高、有瞳孔阻滯因素的患者，首選LPI或者SPI[5]，若存在非瞳孔阻滯因素，則選擇氬激光周邊虹膜成形術(shù)(argon laser peripheral iridoplasty，ALPI)[38]。美國PPP[6]建議各個(gè)階段的PAC首選LPI?？紤]到閉角型青光眼為多因素發(fā)病機(jī)制，在臨床中應(yīng)該仔細(xì)鑒別LPI的適應(yīng)證，為閉角型青光眼患者選擇合適的治療方法。

綜上，LPI在PACG各個(gè)階段均能加深房角寬度，能夠比較好的控制眼壓，是相對安全的治療方法。但由于LPI治療后，相當(dāng)比例的患者需要進(jìn)一步治療，提示在臨床工作中，對于PACG患者，解除瞳孔阻滯因素后，還需仔細(xì)鑒別是否合并其他發(fā)病機(jī)制，對PACG患者應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。