骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折治療的研究進(jìn)展

田野 鄭博隆 陳浩 丁柯元 郝定均

隨著人口老齡化問題的加重，骨質(zhì)疏松性骨折已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重問題［1］。脊柱骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中較常見的的類型［2］，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量；又因胸腰段為生物力學(xué)的薄弱點(diǎn)，約90%的脊柱骨折發(fā)生于胸腰段［3］。對于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折（osteoporotic thoracolumbar fracture,OTF），治療的主要目的是：①減輕病人疼痛；②恢復(fù)病人脊柱力學(xué)穩(wěn)定性和神經(jīng)穩(wěn)定性；③盡早恢復(fù)功能鍛煉，防止壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，隨著脊柱外科的發(fā)展，OTF的治療也在不斷提升，因此，了解OTF的分型，并通過骨折分型選擇正確的治療方法十分重要。

本文以“骨質(zhì)疏松”“胸腰椎”“骨折”“分型”“治療”為中文關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索；以“osteoporotic”“thoracolumbar”“fracture”“classification”“treatment”為英文關(guān)鍵詞，在PubMed、Web of Science 中進(jìn)行檢索；重點(diǎn)檢索近10年、證據(jù)等級較高的文獻(xiàn)。

本文共檢索文獻(xiàn)246篇，最終納入43篇（圖1），其中中文文獻(xiàn)6篇，英文文獻(xiàn)37篇。

一、OTF的分型

（一）Genant半定量法分型

1993年，Genant等［4］根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片椎體前緣高度和椎體投影面積，提出了Genant 半定量法分型。0 型：椎體形態(tài)及大小正常；Ⅰ型：椎體前緣高度降低20%～25%和椎體投影面積降低10%～20%；Ⅱ型，椎體前緣高度降低25%～40%和椎體投影面積降低20%～40%：Ⅲ型，椎體前緣高度和椎體投影面積降低大于40%。

Genant分型已被廣泛用于流行病學(xué)研究，但在外科領(lǐng)域還沒有得到實(shí)質(zhì)性的重視［5］，因?yàn)橹皇菃渭兊耐ㄟ^X線片表現(xiàn)分類，由于X線片不容易發(fā)現(xiàn)一些程度、范圍較小的骨折，因此診斷的準(zhǔn)確率較低。同時(shí)，高度損失的百分比估計(jì)比較主觀，尤其是退行性脊柱疾病。另外，沒有結(jié)合CT、MRI 影像結(jié)果及病人的臨床癥狀，每種分型也沒有相應(yīng)的治療方法，局限性較大。

圖1 文獻(xiàn)選擇流程圖

（二）歐洲骨質(zhì)疏松脊柱研究組（European vertebral osteoporosis study group,EVOSG）分型

1999 年，Ismail 研究團(tuán)隊(duì)與EVOSG［6］根據(jù)傷椎椎體的形態(tài)學(xué)改變提出EVOSG分型，將OTF分為：楔形變型、雙凹型、塌陷型。該分型早期臨床應(yīng)用較多，但是評估指標(biāo)單一，沒有結(jié)合病人臨床表現(xiàn)及MRI影像結(jié)果，不能區(qū)分是新鮮骨折還是陳舊性骨折，也不能判斷是否有神經(jīng)損傷，因此該分型不能很好地指導(dǎo)臨床治療。

（三）Heini分型

2005 年，Heini［7］結(jié)合了病人的臨床癥狀及影像學(xué)結(jié)果，提出Heini 分型。Ⅰ型：急性或亞急性椎體壓縮性骨折；Ⅱ型：骨折后持續(xù)椎體不穩(wěn)、骨折不愈合；Ⅲ型：多節(jié)段椎體壓縮骨折合并進(jìn)行性脊柱序列性改變；Ⅳ型：骨折致椎管狹窄并伴有神經(jīng)癥狀。Heini 分型相較于以往的分型更為全面，也提出了相應(yīng)的治療方法，但存在不同類型間的交叉重合和缺乏影像學(xué)參數(shù)，不利于明確指導(dǎo)臨床治療。

（四）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)OTF分類

2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》指出，OTF 主要包括椎體壓縮性骨折和椎體爆裂性骨折。主要依據(jù)病人的年齡、病史和影像學(xué)檢查，如外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側(cè)凸或脊柱后凸、X線片顯示骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、椎體楔形變或雙凹變形等進(jìn)行診斷。2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)對該指南進(jìn)行了更新，進(jìn)一步完善了骨質(zhì)疏松脊柱骨折的診斷和治療方式［3］。雖然簡單易于接受，但較為單一，不能全面評估OTF的嚴(yán)重程度。

（五）胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重程度評分評估系統(tǒng)（thoracolumbar osteoporotic fracture score assessment system,TLOFSAS）分型

2013 年，郝定均等［8］綜合考慮傷椎形態(tài)學(xué)改變、傷椎MRI 信號改變、骨密度和臨床表現(xiàn)（疼痛）四個(gè)方面提出的TLOFSAS 分型，根據(jù)評估分值（0～8 分）確定臨床治療策略。該分型簡單、實(shí)用，評估指標(biāo)全面，完善了其他分型的不足，可較為準(zhǔn)確地判斷骨折的嚴(yán)重程度，臨床指導(dǎo)意義較大。許正偉等［9］通過回顧性分析320例OTF 病人，檢驗(yàn)TLOFSAS分型的可信度和可重復(fù)性，證實(shí)該分型具有較高的一致性和可重復(fù)性信度，其準(zhǔn)確率為95.7%，敏感度為87.6%，特異度為96.5%，可以較為準(zhǔn)確地判斷OTF 的嚴(yán)重程度，為病人臨床治療的選擇提供依據(jù)。

（六）骨質(zhì)疏松性骨折分型（osteoporotic fractures, OF）分型

2018年，Schnake等［5］對707例骨質(zhì)疏松性骨折病人進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性多中心試驗(yàn)，提出了以考慮骨折典型形態(tài)和生物力學(xué)穩(wěn)定性的OF分型：OF1，無椎體變形（MRI僅提示椎體水腫）；OF2，無或僅有后壁輕微受累變形（＜1/5）；OF3，椎體后壁明顯受累變形（＞1/5）；OF4，椎體結(jié)構(gòu)喪失、椎體塌陷或鉗形骨折；OF5，牽張或旋轉(zhuǎn)損傷。OF 分型從臨床角度對最常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型進(jìn)行分型，并且均有對應(yīng)治療的基礎(chǔ)建議，能更好地鑒別典型骨質(zhì)疏松性骨折的形態(tài)，但其臨床指導(dǎo)意義還需進(jìn)一步地研究。

二、OTF的治療

目前，仍有很多脊柱外科醫(yī)師根據(jù)胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)（thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS）來判定OTF是否需要手術(shù)治療，但OTF屬于低能量損傷，骨折的形態(tài)及轉(zhuǎn)歸并不同于高能量損傷的“胸腰椎骨折”，所以TLICS并不適用。因此，對于OTF的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其治療方案也爭議較大。郝定均等［8］通過對381例OTF病人按照TLOFSAS評分后給予對應(yīng)治療，取得良好的臨床效果，術(shù)后病人的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評分均獲得了明顯改善，生活質(zhì)量獲得了較大改善。宋海濤等［10］采用TLOFSAS 分型對206 例OTF病人進(jìn)行治療評估，發(fā)現(xiàn)TLOFSAS 評分能較好地量化OTF損傷程度，與VAS 評分和ODI 評分有較好的相關(guān)性，能夠指導(dǎo)臨床合理選擇治療策略及有效評估治療效果。

（一）保守治療

如果TLOFSAS評分＜4分，建議先采用抗骨質(zhì)疏松、臥床休息和支具保護(hù)等保守治療。根據(jù)骨折損傷程度，一般臥床休息2～3個(gè)月，腰背部墊軟枕。對于疼痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛藥，降鈣素可以有效地減輕急性椎體骨折的疼痛。2005年，Knopp等［11］對5項(xiàng)共264例骨質(zhì)疏松性骨折疼痛病人應(yīng)用降鈣素的隨機(jī)對照研究進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在急性骨質(zhì)疏松性椎體骨折中，降鈣素可顯著降低疼痛的嚴(yán)重程度。此外，雙膦酸鹽也廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥及疼痛的治療。2006年，Armingeat 等［12］在一項(xiàng)靜脈注射帕米膦酸鹽的隨機(jī)、雙盲、對照臨床研究中發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，帕米膦酸鹽能夠快速、持續(xù)地緩解急性骨質(zhì)疏松性椎體骨折病人疼痛。病人急性疼痛一旦有所緩解，應(yīng)進(jìn)行早期的功能鍛煉，通過腰背肌的鍛煉能提高骨強(qiáng)度和骨密度，也能降低再骨折的發(fā)生率。

（二）椎體成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）最初由Galibert等［13］用于椎體血管瘤的治療，取得了良好的效果，經(jīng)過不斷地發(fā)展，逐漸成為OTF的有效治療手段。PVP具有操作簡單、創(chuàng)傷小、疼痛緩解迅速、下地活動(dòng)早、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。但是，PVP對于恢復(fù)椎體高度及糾正椎體后凸畸形方面成效甚微。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，可通過球囊擴(kuò)張，更好地恢復(fù)傷椎的高度、矯正后凸；同時(shí)，因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張形成一個(gè)腔隙，減少了骨水泥的滲漏率。Akbar 等［14］研究結(jié)果顯示，PVP 術(shù)后骨水泥滲漏率明顯高于PKP 術(shù)后（40%比8%），其中PVP 組中有3%的水泥滲漏是有癥狀的，而PKP 的滲漏均無明顯癥狀。Wang等［15］研究發(fā)現(xiàn)PVP和PKP均能明顯減輕OTF病人的疼痛，但PKP對恢復(fù)椎體高度和改善局部后凸角的效果優(yōu)于PVP。此外，Sun等［16］研究表明，PVP術(shù)后椎體再骨折的發(fā)生率為26.2%，且1 年內(nèi)再骨折發(fā)生率與骨密度值和胸腰段骨折位置顯著相關(guān)，必要時(shí)可考慮通過預(yù)防性PVP來預(yù)防椎體再骨折。而Yang等［17］認(rèn)為對于OTF，早期行PVP可降低鄰近椎體再骨折發(fā)生率，超過30 d行PVP可能會(huì)導(dǎo)致后凸增加、疼痛加重以及鄰近椎體再骨折發(fā)生率增加。兩種手術(shù)方式雖都能增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度和脊柱的穩(wěn)定性，減少病人疼痛，改善病人生活質(zhì)量，但相比而言，PKP 在恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸、減少骨水泥滲漏方面有較大優(yōu)勢。

因此，對于TLOFSAS評分=4分的病人，建議早期行PVP或PKP。同時(shí)，在行PKP 手術(shù)時(shí)應(yīng)注意，減緩疼痛為手術(shù)主要目的，不能過分追求復(fù)位，因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張過程中會(huì)擠壓疏松的骨質(zhì)，過度擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致松質(zhì)骨骨折甚至終板骨折，并不會(huì)得到滿意復(fù)位和矯形效果［18］。

對于TLOFSAS 評分＞4 分且不伴神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折病人，亦建議首選PVP 或PKP。但是，對于行PVP（PKP）病人是否也可以行保守治療，兩者治療效果是否一致，目前尚存爭議。2009 年Buchbinder 等［19］通過一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲對照研究表明，與假手術(shù)相比，PVP 治療伴有疼痛的OTF 病人1 周或者1、3、6 個(gè)月后并沒有明顯改善。同年Kallmes 等［20］也通過隨機(jī)對照研究表明，PVP 與空白對照組相比，并沒有在疼痛緩解、生活質(zhì)量改善等方面帶來較大的改善。但Boszczyk等［21］質(zhì)疑了這兩項(xiàng)研究的細(xì)節(jié)，特別是關(guān)于注射聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的體積，平均填充體積為（2.8±1.2）ml，他指出要獲得恢復(fù)椎體強(qiáng)度的適當(dāng)生物力學(xué)效果，填充體積至少為椎體體積的13%～16%，而對于任何胸腰椎，PMMA 填充體積至少為4 ml。同時(shí)，近期一項(xiàng)隨訪超過2 年的對照研究［22］發(fā)現(xiàn)：從臨床角度看，保守治療和PVP在改善疼痛程度和總體生活質(zhì)量方面沒有差異，但在末次隨訪中發(fā)現(xiàn)保守治療的病人胸腰椎后凸角小于PVP。然而，通過文獻(xiàn)閱讀發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究是支持進(jìn)行PKP（PVP）治療的。Yang等［23］在一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后1 年止痛效果顯著，滿意度較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。2016年，Clark等［24］通過一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，PVP在減少急性O(shè)TF病人疼痛方面具有明顯的臨床效果。而Zhang等［25］通過Logistic回歸分析了骨質(zhì)疏松性椎體骨折保守治療失敗的高危因素，其研究表明年齡＜73.5歲、骨密度＞-3.45、身體質(zhì)量指數(shù)＜23.65 kg/m2、改良虛弱指數(shù)（mFI）＜2.5 的無椎體內(nèi)真空裂隙（IVC）病人適合保守治療。胸腰椎是整個(gè)脊柱承載負(fù)荷最大的部位，更容易發(fā)生骨折不愈合，單純的保守治療可能會(huì)出現(xiàn)骨不連、假關(guān)節(jié)形成、骨折椎體再塌陷、脊柱后凸畸形甚至肺部感染、壓力性損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，而PKP（PVP）可迅速緩解病人疼痛，盡早下地恢復(fù)功能鍛煉，有效地改善病人生活質(zhì)量。因此，治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的身體情況、病人的自身意愿及骨折的嚴(yán)重程度綜合評估。另外，PKP（PVP）術(shù)后一般建議病人佩戴支具2～3個(gè)月，但近期一項(xiàng)研究［26］表明PVP術(shù)后佩戴支具并沒有改善預(yù)后，有無支具固定并不能減輕病人術(shù)后殘留的疼痛，且術(shù)后3 周佩戴支具在短期內(nèi)降低了病人的生活質(zhì)量。因此，對于PKP（PVP）術(shù)后是否應(yīng)該佩戴支具，佩戴支具的時(shí)間還需進(jìn)一步研究。

同時(shí)，對于重度壓縮骨折是否可以選擇PKP（PVP）目前也存有爭議。因?yàn)椴僮骼щy、骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高，許多學(xué)者將骨質(zhì)疏松性胸腰椎重度壓縮骨折視為PKP（PVP）的相對禁忌證［27］。但有研究［28］報(bào)道PKP（PVP）治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎重度壓縮骨折是有益的。此外，Landham等［29］通過尸體研究發(fā)現(xiàn)對于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，PVP和PKP在恢復(fù)機(jī)械功能方面效果相同，但PKP能更好地恢復(fù)椎體高度和矯正畸形。對于重度壓縮骨折，由于椎體壓縮過扁、容積小，極易發(fā)生骨水泥的滲漏，若行PKP（PVP），應(yīng)術(shù)前設(shè)計(jì)好穿刺路徑，術(shù)中選取合適的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向，達(dá)到一個(gè)理想的位置；術(shù)中應(yīng)多次透視，嚴(yán)密觀察骨水泥分布情況，以減輕病人癥狀為目的，不過分追求復(fù)位。

（三）椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)

后路椎弓根螺釘固定是目前治療胸腰爆裂椎骨折最常用的方法［30］。但對于骨質(zhì)疏松性胸腰爆裂骨折，單純的螺釘固定有很大的局限性，而椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)彌補(bǔ)了單純螺釘固定的不足。He等［31］研究表明椎弓根螺釘結(jié)合椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的一種有效方法。雖然，PVP 是一種緩解疼痛的方法，但也應(yīng)作為一種基于基本生物力學(xué)原理提供前路負(fù)荷分擔(dān)的有效方法，在內(nèi)固定基礎(chǔ)上結(jié)合骨水泥強(qiáng)化可更好地維持前柱穩(wěn)定。有研究［32］認(rèn)為椎弓根螺釘結(jié)合骨水泥強(qiáng)化是提高螺釘在骨內(nèi)把持力的最有效、最實(shí)用的方法。同樣的，Uchida 等［33］研究表明后路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)可為OTF 病人提供即時(shí)的脊柱穩(wěn)定性，如不提供椎體成形術(shù)的額外強(qiáng)化，可能增加內(nèi)固定失敗或后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，對于TLOFSAS評分＞4分且不伴神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折病人，建議可行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)。傷椎有椎體強(qiáng)化、置入椎弓根螺釘以及不加處理等方法；有研究表明，傷椎置釘可更好地糾正后凸，提高生物力學(xué)穩(wěn)定性［34］。上、下椎體骨水泥強(qiáng)化后的椎體-椎弓根釘系統(tǒng)可以為骨傷椎提供良好的應(yīng)力遮擋，為傷椎的愈合創(chuàng)造了條件［35］。骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘是力學(xué)性能較好的固定方式，在骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折中應(yīng)用廣泛。骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折曾被認(rèn)為是PKP 和PVP 的相對禁忌證，因?yàn)楣撬鄷?huì)沿椎體裂隙、椎體靜脈系統(tǒng)滲漏，會(huì)引起脊髓神經(jīng)損傷、鄰近椎體骨折和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是，Shin 等［36］通過對25 例骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折病人行PVP，術(shù)后隨訪6 個(gè)月以上發(fā)現(xiàn)所有病人疼痛緩解均滿意。王新虎等［37］報(bào)道，PKP也能有效應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折。

對于輕度骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折、后壁破損不嚴(yán)重、椎管占位＜30%的病人，可謹(jǐn)慎選擇行PVP或PKP，重點(diǎn)預(yù)防骨水泥滲漏：①使用中高粘度骨水泥能有效降低骨水泥滲漏率；②注入明膠海綿填塞可降低骨水泥的流動(dòng)性，增加其粘度；③椎體內(nèi)靜脈造影了解靜脈引流速度，并預(yù)測骨水泥經(jīng)靜脈滲漏的方向，能有效預(yù)防骨水泥滲漏。而對于中、重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折，應(yīng)首選椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)。同時(shí)，近年來隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)也被應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折。許多研究［38，39］發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折也可獲得較好的臨床效果。

（四）減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)

OTF伴神經(jīng)功能損傷的外科治療面臨著椎體非常脆弱、病人年齡偏大、常伴有嚴(yán)重的合并癥等問題。因此，外科醫(yī)師在選擇手術(shù)方案時(shí)必須考慮：①病人的一般健康狀況；②骨折類型、水平、數(shù)量；③骨質(zhì)疏松程度；④最好的減壓和矯正后凸畸形的方法。OTF 伴有神經(jīng)癥狀的病人常合并脊髓神經(jīng)損傷及椎管內(nèi)占位，因此手術(shù)減壓非常必要。所以，對于TLOFSAS 評分＞4 分且伴有神經(jīng)損傷病人，建議手術(shù)治療，可行減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)；可根據(jù)脊柱載荷評分系統(tǒng)（LSC）選擇手術(shù)入路，總分≤6 分行后路手術(shù)，總分≥7分行前路手術(shù)。

后路減壓可通過韌帶牽拉間接復(fù)位或者直接椎板減壓完成，一般受傷后3 d 內(nèi)采用韌帶牽拉復(fù)位可獲得較理想的減壓效果。但間接復(fù)位后的椎管容積增加常＜20%，有時(shí)也可在50%以上［40］。對于椎管狹窄＞67%，間接復(fù)位困難或手術(shù)延遲則可直接行椎板減壓。Lin等［41］研究發(fā)現(xiàn)短節(jié)段減壓固定是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折合并神經(jīng)功能損傷的有效方法；而在年齡較大的骨質(zhì)疏松性椎體骨折病人中使用長節(jié)段固定，可能會(huì)增加鄰近節(jié)段退變的可能性。后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)結(jié)合椎體強(qiáng)化術(shù)可以有效解除骨折塊對脊髓神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)椎管容積，增加脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折的愈合，同時(shí)后外側(cè)植骨融合也可以減輕內(nèi)固定的應(yīng)力負(fù)荷，降低螺釘?shù)臄嗔?、松?dòng)和后凸畸形的發(fā)生率。但Ataka 等［42］認(rèn)為骨折部位的不穩(wěn)定是導(dǎo)致OTF 病人神經(jīng)功能損傷的主要因素，與普遍認(rèn)為的骨折碎片壓迫神經(jīng)的觀點(diǎn)相反；他們對14 例骨質(zhì)疏松性骨折后神經(jīng)功能不全的病人，在未行椎管減壓的情況下進(jìn)行了長節(jié)段后路固定融合，并進(jìn)行了長期隨訪，平均隨訪25個(gè)月后未發(fā)生植入物失敗，且神經(jīng)功能獲得改善。后路手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、失血少、成本效益高、神經(jīng)功能恢復(fù)較好，可以更好地行椎管減壓。但后路手術(shù)不能有效重建前中柱，應(yīng)力無法有效傳導(dǎo)，后期易出現(xiàn)椎體塌陷、后凸角度丟失。

前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)可在直視下保證椎管得到徹底減壓，有效重建前柱穩(wěn)定性。前中柱承載脊柱約70%的壓力載荷，而前路手術(shù)則直接固定于前中柱，與脊柱的生物學(xué)力線一致，能夠有效地承載負(fù)荷。前路內(nèi)固定融合術(shù)不僅可以減壓脊髓神經(jīng)，也可以提供更強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定。Hitchon等［43］研究認(rèn)為前路手術(shù)較后路手術(shù)在矯正后凸畸形并維持脊柱穩(wěn)定方面更有優(yōu)勢。雖然前路內(nèi)固定手術(shù)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但由于前路手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長和并發(fā)癥多，目前臨床上應(yīng)用較少。

三、總結(jié)及展望

對于OTF，可選擇保守治療或手術(shù)治療，手術(shù)治療包括微創(chuàng)與開放。但無論哪種治療方式，均是以減輕病人疼痛，恢復(fù)病人脊柱力學(xué)穩(wěn)定性及神經(jīng)穩(wěn)定性，提高病人生活質(zhì)量為目標(biāo)。筆者建議結(jié)合TLOFSAS 分型，通過對骨折嚴(yán)重程度評分來選擇合適的治療方式，但TLOFSAS 分型主要用于指導(dǎo)單節(jié)段OTF的治療，對于多節(jié)段OTF治療方式的選擇還有待進(jìn)一步研究。

目前對于OTF治療的文獻(xiàn)大多是回顧性分析，其研究方法缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。很多問題目前尚無國際認(rèn)可的治療方案，比如骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折是否可用保守治療、骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折是否可行PKP（PVP）、TLOFSAS 分型的有效性等，需要更多隨機(jī)對照研究，并對研究療效進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以總結(jié)出最佳的治療方案。