尺骨截骨延長內(nèi)固定聯(lián)合環(huán)狀韌帶成形或重建手術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折的療效分析

趙訓明 鄒銀雙

孟氏骨折約占全部骨折的2%［1］，好發(fā)于4～10歲兒童［2］。急性孟氏骨折在臨床上常因漏診、誤診、保守治療失效等多種原因而演變成陳舊性孟氏骨折［3］。陳舊性孟氏骨折出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形、活動受限，進而嚴重影響患兒的肘關(guān)節(jié)發(fā)育，需要進行手術(shù)治療［4］。兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)方式存在一定的爭議［1］，且臨床證據(jù)有限［4］。現(xiàn)回顧性分析我院采用尺骨近端Z 形截骨延長內(nèi)固定聯(lián)合環(huán)狀韌帶成形或重建術(shù)治療28 例陳舊性孟氏骨折患兒的臨床資料，探討該術(shù)式治療兒童陳舊性孟氏骨折的療效，以及分析造成兒童陳舊性孟氏骨折的原因及預防措施，以期為臨床實踐提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①確診為陳舊性孟氏骨折；②年齡小于14歲；③采用尺骨近端Z 形截骨延長內(nèi)固定聯(lián)合環(huán)狀韌帶成形或重建術(shù)式；④隨訪資料完整；⑤同一醫(yī)師完成手術(shù)。

排除標準：①尺橈骨雙骨折形成骨橋者；②尺橈骨有其他畸形、感染等疾病者；③存在認知障礙者。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標準，將我院2015年1月至2018年1月收治的28例患兒納入研究，其中男18例，女10例，平均年齡為7.3 歲（2～13 歲），受傷至手術(shù)時間平均為5.3 個月（1～8 個月）。5例因外傷后無明顯癥狀等原因未及時就診；4例被誤診為橈骨小頭半脫位給予手法復位；10例誤診為單純尺骨骨折，行上肢石膏托固定失敗而畸形愈合；9例診斷明確，成功手法復位后因骨折端不穩(wěn)定及石膏固定失效而畸形愈合。2例合并骨間背神經(jīng)損傷，無尺神經(jīng)損傷。

三、術(shù)前準備

測量肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍及前臂旋前旋后活動范圍。行雙側(cè)尺橈骨正側(cè)位X線片檢查，確定患側(cè)尺骨最大畸形部位，設計截骨部位及成角方向。橈骨與健側(cè)對比，測量橈骨增加的長度，估算術(shù)中需要截骨延長的長度。

四、手術(shù)方法

采用靜吸復合麻醉，麻醉成功后，患兒取仰臥位?；贾媳凵蠚鈮褐寡獛?，常規(guī)消毒鋪巾。采用Boyd入路，顯露尺骨上1/3段、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)，清理上尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)增生瘢痕組織。用骨刀于尺骨上段畸形最大處Z形截骨，截骨的長度以恢復橈骨小頭脫位和肱橈關(guān)節(jié)為準，尺骨截骨處反向成角，利用骨間膜張力復位橈骨小頭，于尺骨截骨處行鋼板固定。旋轉(zhuǎn)并屈伸肘關(guān)節(jié)，確認橈骨小頭和肱橈關(guān)節(jié)復位良好，給予縫合關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶。透視確認關(guān)節(jié)復位且尺骨內(nèi)固定固定滿意后清洗術(shù)野縫合。如橈骨小頭或肱橈關(guān)節(jié)復位不良，或者復位后屈伸、旋轉(zhuǎn)活動時不穩(wěn)，取帶蒂肱三頭肌肌筋膜條重建環(huán)狀韌帶和橈側(cè)副韌帶，帶蒂是為了保留部分血供，繞過橈骨頸，縫合于預制的尺骨骨孔上，如縫合困難時可用鉚釘固定于尺骨上。如尺骨截骨后骨折缺損較大，給予同種異體骨植入。環(huán)狀韌帶重建8例，其余行環(huán)狀韌帶成形修復。典型病例術(shù)中處理見圖1。

五、術(shù)后處理

術(shù)后屈肘90°前臂旋后位石膏固定4～6周。早期指導患兒行患手抓握、手指屈伸及肩部功能鍛煉。復查X線片顯示尺骨截骨線模糊后拆除石膏，循序漸進行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后6 個月以上視骨折愈合情況去除內(nèi)固定裝置。

六、療效評價

于術(shù)后3 d、4～6周、12周及6個月復查X線片，以了解肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及截骨愈合情況，并記錄術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍，以及并發(fā)癥情況。同時采用Mackay 功能評分標準［5］進行患肘關(guān)節(jié)功能評價。

七、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗對術(shù)前、術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、前臂旋前旋后活動度進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

28例患兒橈骨長度較健側(cè)增加（7.6±2.3）mm，手術(shù)時間為（98.4±14.6）min，住院時間為（12.2±2.4）d，平均隨訪時間為9.6 個月（8～15 個月），手術(shù)切口均一期愈合，未發(fā)生傷口感染。典型病例見圖1。截骨臨床愈合時間為（11.4±2.6）周，無鋼板松動斷裂。2 例給予行環(huán)狀韌帶成形術(shù)后1 個月復查橈骨頭脫位，影像學資料見圖2，再次手術(shù)給予行環(huán)狀韌帶重建術(shù)，末次隨訪Mackay 功能評分可。末次隨訪Mackay功能評分優(yōu)17 例，良8 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為89.3%。1例出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙伴屈伸活動時肘關(guān)節(jié)疼痛（旋前50°，旋后25°）。術(shù)前有橈神經(jīng)損傷癥狀者，術(shù)后半年內(nèi)均緩解。術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、前臂旋前旋后活動度較術(shù)前均有明顯改善（P均＜0.05），手術(shù)前后活動范圍見表1。

圖1 女，3歲5個月，摔傷后右肘疼痛、畸形、活動受限4個月，診斷為右側(cè)陳舊性孟氏骨折 a、b：術(shù)前右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示右尺骨畸形愈合及橈骨頭脫位；c：術(shù)中尺骨上段畸形處Z形截骨延長、反向成角；d：取帶蒂肱三頭肌肌筋膜條；e：環(huán)狀韌帶重建；f、g：術(shù)后3 d右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示尺骨截骨延長鋼板內(nèi)固定，尺骨畸形及橈骨頭脫位已糾正；h～j：術(shù)后3 個月隨訪，右前臂旋前活動度為88°（h）；右前臂旋后活動度為85°（i）；右肘屈伸活動度為115°（j）

圖2 男，5歲1個月，診斷為左側(cè)陳舊性孟氏骨折，給予行尺骨截骨延長內(nèi)固定聯(lián)合環(huán)狀韌帶成形 術(shù)后1個月復查左肘關(guān)節(jié)正位X線片（a）和側(cè)位X線片（b）示橈骨頭再次脫位

表1 手術(shù)前后活動范圍的比較（±s）

表1 手術(shù)前后活動范圍的比較（±s）

測量角肘關(guān)節(jié)屈伸活動度前臂旋前活動度前臂旋后活動度術(shù)前76.7°±10.1°64.7°±10.2°60.7°±8.7°術(shù)后6個月120.2°±6.7°82.4°±5.3°82.2°±5.6°t值-17.309-8.890-9.353 P值＜0.001 0.001 0.001

討 論

一、兒童陳舊性孟氏骨折的原因

急性孟氏骨折比陳舊性骨折治療簡單，療效更好［2］。然而急性孟氏骨折常因多種原因在3 周內(nèi)得不到確切的治療而演變成陳舊性孟氏骨折［1］。本研究陳舊性孟氏骨折的原因有：①漏診，早期漏診或誤診率高達17%～32%［6］，本組中5 例（17.9%）患兒因外傷后無明顯癥狀未及時就診，或來醫(yī)院后因體格檢查小兒欠配合，或因首診醫(yī)師非專業(yè)醫(yī)師，對本病的認識不足而漏診。對于兒童前臂損傷，要給予重視，體檢時要認真了解前臂有無畸形，肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動情況。對可疑的病例，行尺橈骨全長X線片和肘關(guān)節(jié)X線片檢查，注意查看上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)有無異常。②誤診，本組中4 例（14.3%）誤診為橈骨小頭半脫位給予手法復位；10 例（35.7%）誤診為單純尺骨骨折，行上肢石膏托固定而畸形愈合。臨床上橈骨小頭半脫位一般由牽拉前臂引起，復位時會有彈響，復位后肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能基本正常。在閱片過程中，不僅要了解骨質(zhì)的完整性和連續(xù)性，還要重視橈骨頭有無脫位，尤其當尺骨青枝骨折或無明顯移位時，誤診率更高。由于骨骺存在，非專業(yè)醫(yī)師在判斷肱橈關(guān)節(jié)是否脫位上存在一定盲區(qū)。橈骨頭與肱骨小頭相對，橈骨縱軸線的延長線一定通過肱骨小頭的骨化中心，這是判斷肱橈關(guān)節(jié)是否脫位的標志，也是判斷肱橈關(guān)節(jié)是否復位的標志［2］。如發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，要注意尺骨是否有骨折或彎曲，排除青枝骨折可能。如發(fā)現(xiàn)有尺骨骨折，也要注意是否有肱橈關(guān)節(jié)脫位。③保守治療失敗，失敗率可達20%［2］，包括尺骨骨折和橈骨頭脫位未良好復位，或者良好復位后石膏塑形不良、石膏后期松動等。本組9 例（32.1%）診斷明確，成功手法復位后因骨折端不穩(wěn)定或石膏固定失效而畸形愈合?；謴统吖堑拈L度、維持尺骨的力線、保持肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定至骨折愈合是保守治療的關(guān)鍵，否則保守治療難以奏效。診療時告知兒童監(jiān)護人，有骨折再次移位或關(guān)節(jié)再次脫位可能，必要時需要手術(shù)治療，以免醫(yī)療糾紛發(fā)生。告知監(jiān)護人按期復查，外固定松動時及時調(diào)整。第1 周和第2 周攝X 線片復查，排除骨折移位或關(guān)節(jié)脫位，以便早期發(fā)現(xiàn)早期處理。不要過分強調(diào)保守治療，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案，以免本應手術(shù)治療的患兒錯過最佳治療時機。

二、截骨方式的選擇

在兒童陳舊性孟氏骨折手術(shù)過程中，尺骨截骨矯形、肱橈關(guān)節(jié)重建是關(guān)鍵［7］。目前，截骨方式主要有兩種，包括尺骨近端延長截骨和橈骨短縮截骨。橈骨短縮截骨適用于有橈骨成角畸形而無尺骨畸形。有研究表明［8］，對于受傷至手術(shù)時間小于3個月者，推薦尺骨后傾截骨術(shù)；超過3個月者推薦尺骨后傾截骨延長術(shù)，延長至橈骨小頭順利復位；對于病史較長，橈骨與健側(cè)對比增加的長度大于3 cm，或者橈骨頭畸形發(fā)育而影響復位者，推薦行尺骨延長截骨的同時行橈骨短縮截骨、環(huán)狀韌帶重建。本研究患兒受傷至手術(shù)時間平均為5.3個月（1～8個月），具有橈骨頭生長過度，尺骨成角短縮畸形，橈骨頭脫位的特點，我們采用在尺骨成角最大處Z 形截骨并延長來矯正尺骨畸形，截骨后反向成角固定，通過骨間膜張力復位橈骨頭［9］，再行環(huán)狀韌帶成形或重建穩(wěn)定肱橈關(guān)節(jié)。有研究表明［8］，尺骨近端截骨延長更具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、橈骨小頭再脫位率低等優(yōu)勢。

三、環(huán)狀韌帶成形或重建

對于是否需要環(huán)狀韌帶重建術(shù)目前尚存在爭議。部分研究者認為，術(shù)中不需行環(huán)狀韌帶重建術(shù)［1，8］，當尺骨畸形矯正后，肱橈關(guān)節(jié)一般能復位［2］，并能維持肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［10］，重建的環(huán)狀韌帶沒有血運，壞死的可能性大，并有可能限制橈骨頸發(fā)育，增加異位骨化的風險，影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。也有研究者認為，環(huán)狀韌帶的重建對橈骨頭復位和維持肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用［2］，因此主張環(huán)狀韌帶重建。環(huán)狀韌帶重建后可獲得更好的療效［11］。大部分研究建議尺骨截骨后行環(huán)狀韌帶成形或重建［1］。本組病例中，對于橈骨小頭復位后肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)屈伸活動良好、局部軟組織攣縮不明顯者，行環(huán)狀韌帶縫合成形術(shù)。對于橈骨小頭或肱橈關(guān)節(jié)復位不良、復位后屈伸旋轉(zhuǎn)活動時不穩(wěn)者，行帶蒂肱三頭肌肌筋膜條重建環(huán)狀韌帶手術(shù)。本組8 例患兒一期行環(huán)狀韌帶重建術(shù)，其余行環(huán)狀韌帶成形術(shù)。2例環(huán)狀韌帶成形術(shù)患兒復查時發(fā)生橈骨頭再次脫位，給予再次行環(huán)狀韌帶重建術(shù)。據(jù)報道，環(huán)狀韌帶成形術(shù)后發(fā)生橈骨頭脫位可能與關(guān)節(jié)囊或者骨間膜松弛有關(guān)，也可能與關(guān)節(jié)囊壞死而成形失敗或功能鍛煉后關(guān)節(jié)囊撕裂有關(guān)［9］，該2 例術(shù)中探查可見關(guān)節(jié)囊撕裂，關(guān)節(jié)囊松弛。如截骨和韌帶成形或重建恰當，很少需要克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。本研究均未采用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。

臨床體格檢查和影像學檢查在急性兒童上肢損傷中尤為重要［2］，以免漏診誤診。本研究認為，對于陳舊性孟氏骨折，采用尺骨近端Z形截骨內(nèi)固定、肱橈關(guān)節(jié)復位、環(huán)狀韌帶成形或重建可獲得滿意療效。