改良Rao穿破分級(jí)評(píng)估胸腰椎椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性及其臨床意義

云靖 楊勇

椎弓根置釘技術(shù)治療胸腰椎疾病具有較高的安全性，但也可能出現(xiàn)椎弓根皮質(zhì)穿透或破裂等并發(fā)癥［1］，置釘不佳的發(fā)生率為21.1%～39.8%，椎弓根穿破率約為29%［2］。目前，普遍采用基于CT 影像的Rao 穿破分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)估置釘?shù)臏?zhǔn)確性［4］，但這一標(biāo)準(zhǔn)只考慮了螺釘穿破程度對(duì)臨床療效的影響，未考慮穿破方向。因此，我們綜合考慮螺釘穿破方向及程度對(duì)Rao 穿破分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良，探討改良Rao 穿破分級(jí)評(píng)估胸腰椎椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性及其臨床意義。

資料與方法

一、改良Rao穿破分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

在Rao穿破分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，綜合考慮椎弓根螺釘穿透的方向（螺釘內(nèi)側(cè)穿透為A型，螺釘外側(cè)穿透為B型，螺釘上方穿透為C型，螺釘下方穿透為D型）及程度形成改良Rao穿破分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1，圖1）。

二、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎退行性變、畸形、骨折者；②行胸腰椎開放后路椎弓根置釘術(shù)治療者；③術(shù)后CT 平掃示固定節(jié)段的椎弓根結(jié)構(gòu)完整。

表1 改良Rao穿破分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2010 年1 月至2017 年6 月我科收治的經(jīng)胸腰椎開放后路椎弓根置釘術(shù)治療的胸腰椎病變病人40 例，男18 例，女22例；年齡為（41.5±8.3）歲（20～68歲）。腰椎間盤突出癥和/或腰椎管狹窄癥者16 例、胸腰椎骨折者16 例、胸腰椎側(cè)凸和/或滑脫者8 例。其中2 例為外院手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀轉(zhuǎn)入我院，其余病人手術(shù)均由我院同一組脊柱外科醫(yī)師完成。

三、評(píng)估方法

椎弓根置釘術(shù)后1周，對(duì)病人胸腰椎進(jìn)行進(jìn)行CT（Emotion 16排螺旋CT，層厚為2 mm）掃描，得到椎弓根的矢狀位、冠狀位及水平位片。

采用雙盲原則，由2名通過專業(yè)培訓(xùn)但未參與手術(shù)治療的脊柱外科醫(yī)師基于上述影像學(xué)資料，評(píng)估椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性及其穿透方向、穿透程度等。因內(nèi)側(cè)、下方穿透更容易對(duì)相鄰的硬膜囊、神經(jīng)根以及馬尾神經(jīng)造成損傷，故重點(diǎn)觀察A、D 型穿透；一般2 級(jí)及以上才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，因此分析2 級(jí)及以上穿透程度更具有臨床意義。圖像處理采用PACS軟件系統(tǒng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，置釘準(zhǔn)確性等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，各椎體間置釘準(zhǔn)確率比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

共置入254枚螺釘，其中胸椎70枚（T1018枚、T1124枚、T1228 枚），腰椎184 枚（L128 枚、L232 枚、L338 枚、L440 枚、L546 枚）。A型5枚、B型16枚、C型7枚和D型5枚，共33枚螺釘穿出（無C3 型，表2）；置釘總準(zhǔn)確率為87.01%（221/254）。L3～L5的置釘準(zhǔn)確率明顯低于T10～L2各椎，L5的置釘準(zhǔn)確性最低（36/46，78.26%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（圖2）。

圖1 改良Rao穿破分級(jí)圖片 a～c：螺釘內(nèi)側(cè)穿透（A1～A3型）；d～f：螺釘外側(cè)穿透（B1～B3型）；g、h：螺釘上方穿透（C1、C2型）；i～k：螺釘下方穿透（D1～D3型）

圖2 T10～L5椎體置釘情況

各椎弓根置釘?shù)拇┩盖闆r：T10椎弓根穿透1枚（B1型）；T11椎弓根穿透2枚（B1型1枚、C1型1枚）；T12椎弓根2枚（均為B1 型）；L1椎弓根穿透2 枚（B1 型1 枚、B2 型1 枚）；L2椎弓根穿透3枚（A3型1枚、B2型1枚、C1型1枚）；L3椎弓根穿透6枚（A1型1枚、B1型3枚、B2型1枚、C1型1枚）；L4椎弓根穿透7 枚（B1 型2 枚、B3 型1 枚、C1 型2 枚、C2 型1 枚、D1 型1 枚）；L5椎弓根穿透10 枚（A1 型1 枚、A2 型2 枚、B2 型1 枚、B3型1枚、C1型1枚、D2型3枚、D3型1枚）。

T10～L1椎體中均無A 型或D 型穿透；L2～L5中A、D 型的穿透率分別為33.33%（1/3）、16.67%（1/6）、14.29%（1/7）、70.00%（7/10）。T10～T12椎體穿透螺釘均為1 級(jí)穿透；L1～L5椎體中2 級(jí)及以上的穿透率分別為50.0%（1/2）、66.67%（2/3）、16.67%（1/6）、28.57%（2/7）、80.00%（8/10）；其中L5的A、D 型的穿透率和2級(jí)及以上的穿透率明顯高于其他胸腰椎，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

33枚穿出的螺釘中，畸形的椎弓根有17例（51.52%），其中A、D型的穿透有6例（35.29%，6/17），2級(jí)及以上的穿透有9 例（52.94%，9/17）；退行性變的椎弓根有8 例（24.24%），其中A、D型的穿透有1例（12.50%，1/8），2級(jí)及以上的穿透有2例（25.00%，2/8）；骨折的椎弓根有8 例（24.24%），其中A、D型的穿透有3 例（37.50%，3/8），2 級(jí)及以上的穿透有3 例（37.50%，3/8）。畸形椎弓根的穿透率明顯高于退行性變與骨折，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

表2 不同病變類型椎弓根螺釘穿透的情況（枚）

4例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀，其中，3例為胸腰椎畸形，1例為胸腰椎骨折；2例A2級(jí)和D2級(jí)穿透病人，經(jīng)保守治療后癥狀均明顯緩解；1例L2椎弓根A3級(jí)穿透，1例L5椎弓根D3級(jí)穿透，經(jīng)再次手術(shù)翻修后癥狀緩解；術(shù)后1年L2椎弓根A3級(jí)穿透病人隨訪時(shí)有右大腿前外側(cè)麻木及股四頭肌肌力減退癥狀，L5椎弓根D3 級(jí)穿透病人有足外側(cè)麻木及小腿三頭肌肌力減退癥狀。本組病人未發(fā)生腦脊液漏。

討 論

一、L5的置釘準(zhǔn)確性最低

在各胸腰椎的椎弓根中，L5椎弓根的寬度明顯大于其他各椎［5-7］，且具有較大的差異性，但其下面觀可見深大的下切跡，并形成一側(cè)隱窩，長軸向內(nèi)偏斜，且其偏斜角度明顯大于其他各椎的偏斜角度［8］，呈現(xiàn)出傾向內(nèi)下緣的一長斜面［1］。由于其特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，L5椎弓根螺釘?shù)挠行е萌朊娣e相對(duì)更小，故其螺釘?shù)拇┩嘎瘦^高，易發(fā)生內(nèi)側(cè)及下方穿透，程度和后果也更嚴(yán)重。本研究中，基于改良Rao 穿破分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)穿透的病人中未見明顯并發(fā)癥，2級(jí)及以上的穿透部位也多為L5椎弓根（57.15%，8/14）。

二、畸形椎弓根的穿透率高

本研究中，胸腰椎畸形（脊柱側(cè)凸和/或滑脫）病人的椎弓根穿透率明顯高于退行性變（腰椎間盤突出癥和/或腰椎管狹窄癥）和骨折，且其2 級(jí)及以上穿透率也明顯高于退行性變和骨折，說明手術(shù)部位的脊柱變異明顯增加了術(shù)中椎弓根定位的難度。此外，有研究［9］亦證實(shí)對(duì)于發(fā)生退行性側(cè)凸和/或滑脫的胸腰椎，增生的骨贅和瘢痕使得椎體后方的骨性結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，增加了高危穿透的發(fā)生。

三、并發(fā)癥

Bironneau 等［6］認(rèn)為2 mm 以內(nèi)的穿透距離（1 級(jí)），相對(duì)比較安全。Geerling 等［10］認(rèn)為當(dāng)椎弓根的內(nèi)側(cè)穿透距離超過4 mm（3 級(jí)）時(shí)，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。本研究中，出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀的4例病人均為2級(jí)及以上穿透。L5椎弓根的內(nèi)側(cè)與馬尾神經(jīng)根的垂直段相鄰，其神經(jīng)根正好位于椎弓根的下方，若在椎弓根的內(nèi)側(cè)及下方發(fā)生螺釘穿透則很容易損傷到神經(jīng)根，引起并發(fā)癥。而在椎弓根的外側(cè)則沒有重要的組織結(jié)構(gòu)，椎弓根的上方與神經(jīng)根的距離也較遠(yuǎn)，因此外側(cè)及上方相對(duì)比較安全［11］。本研究中出現(xiàn)并發(fā)癥的病例也均為內(nèi)側(cè)和下方椎弓根穿透者。

改良Rao 穿破分級(jí)更加精準(zhǔn)、實(shí)用；胸腰椎畸形的椎弓根穿透率明顯高于退行性變和骨折，而L5節(jié)段2級(jí)及以上穿透率均明顯高于其他胸腰椎，臨床上應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。