老年中重度腰椎滑脫的影像學特點及手術治療體會

尤濤 蘇蓋 崔一欣 程歡 陶思躍， 畢意輝 張文志

腰椎滑脫是指一個椎體相對于鄰近椎體的滑移，其發(fā)病機制有遺傳性因素、機械因素及解剖學因素。中、重度滑脫是指椎體滑移超過鄰近椎體的25%以上，Meyerding 分度為Ⅱ度及以上的椎體滑脫。老年病人存在廣泛骨質(zhì)疏松、退變較嚴重、病程時間長等特點，所以老年人的中、重度腰椎滑脫，較年輕或輕度滑脫病人治療更加困難，手術方法上存在較大爭議。我們對2015年6月至2019年4月于中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院治療的60歲以上中、重度腰椎滑脫病人的影像學資料進行收集、整理，分析其特點，并對行“后路環(huán)形松解減壓+萬向椎弓根釘提拉復位+Cage 椎間融合”治療的效果進行隨訪評價。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60 歲；②Meyerding 滑脫分度為Ⅱ度及以上；③有明確的腰腿痛臨床癥狀，保守治療無緩解；④臨床癥狀、體征與影像學一致，符合腰椎滑脫的臨床診斷標準。

排除標準：①腰部外傷史或合并炎癥、腫瘤等其他疾患；②腰部手術史；③有手術禁忌證。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標準，共有30 例病人納入本研究，其中男7例，女23例；平均年齡為65.5歲（60～74 歲）；滑脫部位L4/513 例，L5/S117 例，Meyerding Ⅱ度滑脫27例，Ⅲ度滑脫3例。本組病人臨床表現(xiàn)均有腰部疼痛，26例伴下肢放射痛、感覺異常，間隙性跛行癥狀10 例。所有病人均行腰椎正側、過伸過屈、左右斜位片及腰椎CT、MRI檢查。

①椎間情況：滑移率為45.00%±10.20%，椎間高度為（3.97±2.70）mm，椎間高度丟失嚴重；滑脫節(jié)段椎間傾斜角為1.07°±8.07°，呈負值10 例（10/30，33.33%）；終板變形或Modic 炎性改變26 例（26/30，86.67%），其中Modic Ⅰ型1 例，Modic Ⅱ型9 例，Ⅲ型7 例；動力位片呈現(xiàn)不穩(wěn)定7 例（7/30，23.33%）。②骨質(zhì)情況：24例X線片均呈現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，輕度骨質(zhì)疏松9例，重度骨質(zhì)疏松15例，其中骨質(zhì)疏松伴椎體骨折6 例。③鄰近節(jié)段：滑脫或不穩(wěn)定4 例，腰椎間盤突出4 例，終板炎Modic 改變3 例，共11 例（11/30，36.67%）。④MRI 示上位神經(jīng)根壓迫12 例；CT 均顯示椎間孔變形、側隱窩狹窄、椎管變形，峽部裂大部分可見裂隙處骨質(zhì)增生（圖1）。

三、影像學資料分析方法

在X線片上測量以下指標：①滑脫率，滑脫椎體后緣延長線與下位椎體后緣延長線距離占下位椎體上終板長度的比值；②椎間高度，（前椎間高度+后椎間高度）/2，前椎間高度為上位終板最前點與下位終板最前點垂直距離，后椎間高度為上位終板最后點與下位終板最后點的垂直距離［1］；③椎間傾斜角，滑脫節(jié)段的下終板線與下位椎體的上終板線的夾角［2］；④椎間穩(wěn)定性，動力位鄰近椎體間成角＞11°或矢狀位移位＞3 mm，判定為椎間不穩(wěn)定；⑤椎體骨質(zhì)疏松程度判定，Ⅰ度為縱向骨小梁明顯，Ⅱ度為縱向骨小梁變稀疏，Ⅲ度為縱向骨小梁不明顯。

依據(jù)MRI 影像判定椎間終板炎性改變的Modic分型。Ⅰ型T1 加權像為低信號，而T2 加權像為高信號；Ⅱ型T1加權像上信號明顯升高，而在T2加權像則與正常骨髓信號相等或輕度升高；Ⅲ型T1加權像及T2加權像上均表現(xiàn)為低信號。

四、手術方法

老年病人普遍存在骨質(zhì)疏松，椎間高度丟失嚴重，骨贅、瘢痕增生顯著以及部分椎體間牢固融合，神經(jīng)根位置變異較大等情況，我們采用后路環(huán)形減壓松解（峽部裂行椎板掀開，無峽部裂行部分椎板切除）的手術方式。手術步驟為椎板減壓后，暴露下位神經(jīng)根，上位神經(jīng)根多位于下位神經(jīng)根的同一水平前側，不需要暴露；只需用腦棉片向上外推擠并保護好上位神經(jīng)根。再用神經(jīng)剝離子保護好下位神經(jīng)根和硬膜囊后，小骨刀緊貼下位椎體的上終板，鑿入，撬撥松解，特制的超薄椎間絞刀進一步松解并逐漸擴大椎體間隙；同法，再進行對側椎間松解。如發(fā)現(xiàn)椎間仍較牢固，可用小號骨膜剝離器插入椎間，緩慢錘擊松解前縱韌帶（注意力量及深度，只在骨質(zhì)疏松明顯，預期復位困難的情況下，才對椎體前方韌帶進行松解）。松解完全的標準為：椎間絞刀可撐開椎間隙，椎間存在不穩(wěn)定情況。這時卡壓在下位椎體后上角的上位神經(jīng)根清晰可見，注意保護。直視下結合神經(jīng)剝離子探查置入椎弓根釘。先擰緊下位萬向椎弓根釘?shù)穆菽福鶕?jù)滑脫程度，改變方向，翹起連接棒，利用懸吊原理，撐開后，逐漸擰緊上位椎弓根釘?shù)穆菽?，提拉復位滑脫椎體。根據(jù)椎體后緣的臺階判斷滑脫椎體復位情況。再次處理椎間隙，植入碎骨塊，打壓后置入適當大小的椎間Cage（山東威高骨科材料股份有限公司，中國）。最后，松開螺母，適當回彈或加壓。正側位透視椎弓根釘及椎間Cage 位置，滿意后置入引流管，逐層關閉切口。對于鄰近節(jié)段的椎間盤突出、終板炎、椎體滑脫或不穩(wěn)定，以及新鮮的骨折采用延長手術節(jié)段、椎體成形等進行處理。

術后48 h拔除傷口引流管，常規(guī)使用地塞米松、甘露醇脫水3 d，抗生素預防感染。拔管后行腰背肌功能鍛煉，術后3～7 d腰圍保護下地活動。

五、觀察指標與療效評估標準

術后觀察指標：①滑脫矯正率=（術前滑脫率-術后滑脫率）/術前滑脫率×100%［2］；②椎間高度的矯正值=術后平均椎間高度-術前平均椎間高度；③椎間傾斜角的矯正值=術后椎間傾斜角-術前椎間傾斜角；④椎間融合標準：Brantigan-Steffee 的A、B及C級判定為不融合，D、E判定為融合［3］。

術后臨床療效評估：根據(jù)Nakai 評分，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%

六、統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件（IBM 公司，美國）進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗；P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

結 果

圖1 老年中、重度滑脫鄰近節(jié)段改變（白色箭頭所指區(qū)域） a：鄰近終板Modic Ⅰ型改變；b：椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折；c：鄰近椎體壓縮骨折及椎間盤病變；d：鄰近椎體峽部裂及滑脫

術后影像學提示病人滑移率降至7.00%±5.30%，矯正率為89.00%±6.00%；術后椎間高度為（11.50±1.25）mm，糾正了（7.52±2.60）mm，術后節(jié)段角矯正為7.20°±5.10°，均較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。典型病例見圖2。

本組均取得滿意效果，術后3個月根據(jù)Nakai評分標準，優(yōu)25 例、良4 例、可1 例，臨床優(yōu)良率達96.67%。3例術后出現(xiàn)短暫神經(jīng)根性癥狀。術后隨訪28 例（中度滑脫2 例中途失訪），隨訪時間為12～24個月，影像學評定標準均顯示為D級及E級，椎間骨性愈合，椎間隙高度維持良好，未有螺釘松動、再次滑脫等征象。

討 論

中、重度的腰椎滑脫椎體向前滑移較嚴重，導致神經(jīng)根、硬脊膜囊位置發(fā)生顯著改變，神經(jīng)根位置甚至由上下位變?yōu)榍昂笪?，壓迫硬膜及神?jīng)根，呈現(xiàn)較為嚴重的腰痛及腿痛等神經(jīng)癥狀，是腰椎滑脫較為嚴重的類型，通常選擇手術治療，但手術方式存在較多爭議［4，5］。同時，老年病人亦存在自身的一些特點，對手術方案提出更高要求。從本組病人的影像學資料，我們可以發(fā)現(xiàn)老年病人中、重度腰椎滑脫病人存在以下特點：①廣泛的骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是老年病人常見情況，且在中、重度腰椎滑脫病人中更加明顯。本組80%的病人顯示出明顯的椎體骨質(zhì)疏松征象，甚至有20%伴發(fā)椎體壓縮性骨折。②椎間退變更加嚴重：腰椎滑脫常存在峽部瘢痕增生、黃韌帶肥厚，神經(jīng)根及硬膜囊被大量增生組織包被、壓迫、椎間不穩(wěn)等情況；本組老年病人表現(xiàn)為椎間高度極度丟失、關節(jié)突增生內(nèi)聚、關節(jié)囊肥厚、黃韌帶增生、瘢痕化及椎管狹窄，且部分出現(xiàn)上位神經(jīng)根卡壓情況；此外，椎間骨質(zhì)增生多見，動態(tài)的不穩(wěn)定與牢固的骨贅增生交織存在，以穩(wěn)定為主要的特點，本組僅有7例呈現(xiàn)出動態(tài)的不穩(wěn)定。③鄰近節(jié)段可出現(xiàn)諸多改變：由于老年病人發(fā)病時間長，鄰近節(jié)段可能存在較多的代償性改變。本組病人鄰近節(jié)段產(chǎn)生椎間盤退變，終板的炎性改變，甚至鄰近椎體的滑脫［6］。這些均增加手術治療的復雜性。

當前對中、重度腰椎滑脫的爭論主要在是否需要解剖復位、復位與減壓的先后順序、是否需要360°植骨融合、以及微創(chuàng)手術是否可行等方面，我們針對這些問題，結合本組病例進行進一步討論。

一、是否需要解剖復位

現(xiàn)在研究認為，腰椎滑脫與骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）、骨盆投射角（pelvic incidence,PI）及骶骨傾斜角（sarum slop,SS）值密切相關，解剖復位或近解剖復位可恢復三者之間有效關系［7］，特別是嚴重滑脫可導致身體矢狀位失衡，病人骨盆后旋，髖關節(jié)向前移動，甚至屈曲膝關節(jié)來代償，影響了日常生活［8］，Shi等［9］認為復位后SS值減小、PT值增大，顯著減少了術后腰部的疼痛。對于不平衡性腰椎滑脫，要求復位已經(jīng)逐步成為共識［10-12］。此外，椎體的滑脫是造成椎管狹窄、神經(jīng)根行走方向改變、脊髓及神經(jīng)根壓迫的解剖學基礎，復位有利于恢復正常的解剖關系，有助于神經(jīng)功能的改善。所以，從改善術后癥狀角度，對腰椎滑脫病人也應盡可能的進行復位［13］。但部分學者擔心中、重度腰椎滑脫解剖復位后可能呈現(xiàn)嚴重的神經(jīng)根牽拉癥狀。本組絕大多數(shù)病人均得到有效的解剖復位，術后僅極少數(shù)出現(xiàn)短暫的神經(jīng)根性癥狀，且很快緩解，這說明老年人的中、重度腰椎滑脫絕大多數(shù)可解剖復位，而在有效減壓后的復位，并未產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥。

二、復位與減壓的先后順序

圖2 病人，男，62歲，因“L4椎體滑脫”入院，行“后路環(huán)形松解減壓+萬向椎弓根釘復位+Cage椎間融合”手術 a：術前X線片可見L4椎體雙側椎弓根峽部斷裂，向前Ⅱ度滑脫；b：術后椎體完全復位；c：術后1年隨訪X線片見椎間連續(xù)骨痂形成，椎間愈合

對于輕度滑脫病人，先行復位可恢復正常解剖關系，便于隨后的減壓等手術操作。但中、重度滑脫，組織增生攣縮，先復位較困難，而且增加了神經(jīng)、硬膜損傷的概率［4］。特別是老年病人椎間骨質(zhì)增生、穩(wěn)定較多見，又常伴骨質(zhì)疏松，椎弓根釘?shù)陌殉至Σ粔?。先行復位，不僅困難，而且可造成螺釘松動，給手術造成很大困難。所以我們主張，老年中、重度腰椎滑脫應徹底減壓松解，再行復位，增加復位成功率，又避免螺釘松動帶來不良后果。本組病人先予以“環(huán)形松解減壓，再提拉復位”，均取得成功，隨訪期間未出現(xiàn)椎弓根釘松動及再發(fā)滑脫的情況。

三、是否需要360°植骨融合

腰椎中、重度滑脫常存在較大的剪切力，術后椎弓根釘僅提供了暫時的穩(wěn)定，為了增加融合率，有學者主張行360°融合，這不僅增加了手術的復雜性，而且后外側融合的效率不確切。我們應用椎間置入Cage結合骨顆粒，既增加了植骨量，促進椎間融合，又獲得了有效的椎間支撐，維持了椎間高度，避免了塌陷，防止再次椎體滑脫的發(fā)生；再者椎間Cage 支撐也減少了椎弓根釘?shù)膽?，避免了椎弓根釘過早的松動、保證了椎間初始良好的穩(wěn)定性［14］。本組病人1 年后隨訪X 線片均見椎間連續(xù)骨痂通過，未有螺釘松動、滑脫再發(fā)生，大部分病人已經(jīng)取出內(nèi)固定，亦未發(fā)生再次滑脫。證實此方法適用于老年中、重度腰椎滑脫的融合。

四、微創(chuàng)手術是否可行

對于輕度的腰椎滑脫病人，特別是呈現(xiàn)動態(tài)不穩(wěn)定、易復位病人，采用微侵襲的外科手術較開放的手術方式具有更少的出血量、更短的住院時間以及術后較少的腰部疼痛等優(yōu)點，已成為共識［15，16］。然而，對于中、重度腰椎滑脫可否行微創(chuàng)手術仍存在較大爭議，特別是老年病人，因常伴發(fā)骨質(zhì)疏松、鄰近節(jié)段的病變以及嚴重的椎間退變，影響其可復性及微創(chuàng)操作。故我們主張行開放性手術能更加有效地解除壓迫，更加有利于復位及相鄰節(jié)段病變的處理。本組病人行開放的“環(huán)形減壓、復位”手術，均獲得良好的術后效果。

總之，老年中、重度腰椎滑脫病人存在廣泛的骨質(zhì)疏松，而椎間增生明顯及穩(wěn)定性較強，鄰近節(jié)段的病變較多等特點，故行微創(chuàng)手術困難，而先行“后路環(huán)形減壓”，再行“椎弓根釘提拉復位”，可獲得有效的減壓、復位及固定；同時Cage 置入增加了初始穩(wěn)定性，促進了椎間融合。本組病人在未使用骨水泥強化螺釘?shù)那闆r下，滑脫矯正率達89.00%±6.00%，臨床優(yōu)良率為96.67%，1 年后X 線片均見椎間連續(xù)骨痂通過，未發(fā)生再次滑脫。臨床手術效果及后期隨訪效果均良好，值得進一步推廣應用。但本研究未對病人行骨密度檢查，無法對該組病人骨質(zhì)疏松的具體情況進行定量評估分析；同時樣本量較少，缺乏多中心的對照研究等，這需要在后期進一步深入的研究中加以解決。