后路經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路的頸椎椎板成形術的技術要點及臨床應用

李鋒 徐勇 熊偉 方忠 廖暉 關邯峰 吳巍 李勇 李晶 阮智

頸椎后路椎板成形術（posterior cervical laminoplasty,PCL）主要用于多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化、發(fā)育性頸椎管狹窄、頸椎前路減壓融合失敗等疾病，文獻［1］報道其療效確切，現(xiàn)已被脊柱外科醫(yī)生廣泛接受及臨床應用，但其亦存在軸性癥狀、頸椎后凸畸形、頸椎活動度降低等并發(fā)癥的發(fā)生［2，3］。頸后伸肌群在維持頸椎穩(wěn)定性上具有重要作用，其中頸半棘肌（近端附著于C2棘突）在頸部等長伸展中產生的力占所有頸部肌肉的37%［4］，因傳統(tǒng)正中入路暴露C3～C7椎板時需將后部頸多裂肌剝離，破壞頸后伸肌肉在棘突（特別是C2棘突）上的止點，可能導致術后頸后伸肌肌肉無力；加之術中頸椎小關節(jié)的損傷、周圍軟組織受到刺激等，均可導致軸性癥狀、頸椎活動度降低，甚至頸椎后凸畸形的發(fā)生。為此，對PCL術式進行改進，減少對頸后生理結構的破壞，有望預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究報道一種改良經(jīng)頸后伸肌間隙入路，可以最大限度地保留頸后伸肌群及其附屬結構，旨在通過該入路在頸椎管擴大成形術中的應用降低軸性癥狀的發(fā)生、改進手術效果和提高病人的生活質量。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①2010 年11 月至2011 年11 月我院收治的臨床癥狀、體征及影像學檢查診斷為多節(jié)段頸脊髓病的病人：包括多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、發(fā)育性頸椎管狹窄；②經(jīng)頸后肌肉間隙行保留頸椎后伸肌群的椎板成形術手術治療的病人；③術前、術后及隨訪影像學資料（頸椎X 線、CT及MRI）完整，并獲得2年以上隨訪的病人。

排除標準：①診斷不明確者；②合并神經(jīng)內科相關頸椎脊髓疾病者；③存在頸椎不穩(wěn)、明顯后凸畸形者；④因頸椎感染性疾?。ㄈ缃Y核、化膿性感染）、腫瘤或先天性頸椎畸形致頸髓損傷者；⑤未行手術治療或行傳統(tǒng)正中入路椎板成形術的病人；⑥影像學資料缺失或未獲隨訪的病人。

二、一般資料

本研究共納入21例病人，其中男14例，女7例，平均年齡為54.9 歲（40～72 歲），其中入院診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎病21例，合并頸椎后縱韌帶骨化癥6例，合并發(fā)育性頸椎管狹窄3例。就診時平均病程為27.4 個月（1 個月～13 年）。入院均完善相關常規(guī)檢查，頸椎正側位過伸過屈位X線片、頸椎CT平掃+三維重建及頸椎MRI，其中脊髓受壓累及（MRI示頸髓腹側腦脊液間隙消失）節(jié)段為：C2～C61 例，C3～C67 例，C3～C76例，C4～C63例，C4～C74例。均經(jīng)頸后肌肉間隙行保留頸椎后伸肌群的椎板成形術，手術均由同一組醫(yī)師完成。分別在術后3個月、1年、2年進行隨訪。

三、手術方法

（一）體位

全身麻醉成功后，病人取俯臥位，胸部墊高，防止腹部受壓，雙肩稍墊高，使頸部輕度前屈并維持，可減少頸后部皮膚皺褶，便于暴露術野，還可避免椎板的疊瓦效應便于處理門軸和開門側的椎板。雙手牽拉向尾側固定，將手術床置于頭高腳低位，可促進頭頸部靜脈回流，減少術中靜脈出血。術前半小時開始使用抗生素。

（二）顯露

術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，沿中線于C2～T1棘突行正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織，于中線位置切開斜方肌筋膜并將其掀起牽向兩側，向外稍做游離易見頸半棘肌與頭半棘肌肌肉間隙（圖1 a），從該間隙鈍性分離向頭尾兩端延長，鈍性分離過程中可能存在間隙內血管結構，仔細止血；C6/7水平?？梢娨淮┬蓄i深動脈（圖2），較易損傷出血，可用雙極電凝止血。沿間隙可直接觸及側塊結構，使用電刀將小關節(jié)上肌肉止點游離并牽向內側，顯露至椎板與小關節(jié)連接處即可（圖1 b），將C3～C7椎板、小關節(jié)連接處均做顯露。同樣方法顯露對側相關結構。為顯露并切除C2/3椎板間黃韌帶結構，需于中線位置C2/3處按常規(guī)正中入路骨膜下剝離肌肉，分離顯露開門側C3椎板上緣及部分C2椎板下緣，從該窗口切除棘突間韌帶及該側黃韌帶，對側不作處理。同樣方法處理開門側C7/T1黃韌帶（圖1 c）。術中可見頭半棘肌和頸半棘肌之間存在一個自然的肌間隙。

圖1 經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群及韌帶的椎板擴大成形術 a：顯露左側肌肉間隙（左側為頭端，右側為尾端）；b：顯露左側側塊與椎板間接處（下為頭端，上為尾端）；c：顯露開門側C7/T1棘突間韌帶及黃韌帶（左側為頭端，右側為尾端）；d：處理開門側椎板（下為頭端，上為尾端）；e：開門后并用Centerpiece鈦板固定（下為頭端，上為尾端）

圖2 經(jīng)頸半棘肌與頭半棘肌之間的自然肌間隙入路示意圖 a：MRI 橫斷位（箭頭指示即為手術入路利用的肌間隙，五角星左側有一小血管在肌間隙內穿行）；b：手術入路示意圖（繪圖 李晶）

（三）開門固定

余下的操作同常規(guī)的單開門椎板成形術。通過高速磨鉆在門軸側椎板和側塊之間磨出一道V型骨槽，僅磨除椎板外層皮質骨和松質骨，保留內層骨皮質，形成一個有一定柔韌性的、可承擔一定壓力的鉸鏈結構。而開門側（圖1 d）需將內側骨皮質磨除，未磨掉的皮質骨可使用2 mm 的槍狀咬骨鉗將其去除。從尾端到頭端，從椎板開窗側逐一將椎板掀開。開門時，可能出現(xiàn)椎管內靜脈叢出血，使用雙極電凝燒灼止血并用棉片覆蓋。整體打開椎管后，在每一個操作節(jié)段開門側放置合適大小的Centerpiece鈦板（美敦力公司，美國），并用大小合適的微型螺釘固定側塊側及椎板側（圖1 e）。

（四）閉合傷口

再次充分進行椎管內止血及創(chuàng)面止血，開門側硬膜暴露部分使用明膠海綿覆蓋，于兩側肌肉間隙內均放置引流管一根，需將C2/3及C7/T1處小切口分離肌肉縫合回中線，再將兩側斜方肌筋膜縫合至中線。逐層縫合皮下及皮膚，皮膚消毒后外敷料覆蓋傷口。

四、術后處理

所有病人術后常規(guī)使用抗生素3 d，根據(jù)引流情況于術后24～48 h 拔除引流管。鼓勵病人下床活動。術后不需要佩戴頸托，即刻可以進行頸部運動并行頸部肌肉的等長收縮鍛煉。

五、觀察指標

記錄病人手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間，記錄術后有無發(fā)生傷口感染、腦脊液漏、神經(jīng)根麻痹（C5神經(jīng)根）、肩頸部疼痛（軸性癥狀）、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。按照日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association, JOA）評分評價病人術后神經(jīng)功能變化，計算JOA評分改善率：改善率=（術后JOA 評分-術前JOA 評分）/（17-術前JOA 評分）×100%，其中JOA 改善率≥85%為優(yōu)，60%～84%為良，25%～59%為中，≤24%則為差。疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評價病人手術前后頸部疼痛癥狀；頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）評價病人頸部疼痛對其功能以及生活質量的影響。健康調查簡表（the MOS item short form health survey,SF-36）評價病人的健康狀況和生活質量。記錄病人術前、術后7 d、1年和末次隨訪時JOA評分、VAS評分、NDI評分、SF-36評分。

六、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行分析，以均數(shù)±標準差（±s）來表示計量資料，手術前后的JOA評分、VAS評分、NDI評分、SF-36評分的比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

圖3 病人，男，58歲，雙上肢麻木無力2個月，經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路的椎板擴大成形術治療 a：術前MRI提示病人頸髓明顯受壓、局部呈變性壞死改變；b～e：術前X 線片顯示頸椎生理曲度存在，符合椎板擴大成形術的適應證；f～i：術后2年X線片示內固定位置良好，頸椎生理曲度存在，頸椎活動度正常；j：術后2年MRI示脊髓減壓徹底，硬膜囊充盈

21 例病人均順利完成手術，平均手術時間為196 min（170～240 min）；平均術中出血量為336 ml（150～700 ml），平均術后引流量為160 ml（50～330 ml），平均住院時間為13.2 d（8～19 d）。術后1 例傷口出現(xiàn)脂肪液化，處理后好轉；無腦脊液漏、傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，無內植物松動、移位情況；發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹1 例，軸性癥狀3 例，主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、發(fā)緊感，但癥狀均較輕，不需特殊處理。典型病例見圖3。手術前后VAS評分、NDI評分、SF-36評分及JOA評分情況，詳見表1。所有病人均獲得隨訪，末次隨訪時頸椎VAS 評分、NDI 評分、SF-36 評分及JOA 評分與術前相比均顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。末次隨訪時JOA 改善率為優(yōu)14 例，良4 例，中3例，差0例，JOA改善優(yōu)良率為85.7%。

表1 手術前后VAS 評分、NDI 評分、SF-36 評分及JOA 評分比較（±s，分）

表1 手術前后VAS 評分、NDI 評分、SF-36 評分及JOA 評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后1年比較，#P＜0.05

評分項目VAS NDI SF-36 JOA末次隨訪0.3±0.9*#9.5±2.4*64.4±10.4*15.7±1.4*術前3.1±2.4 24.6±6.4 38.2±5.7 9.3±1.2術后7 d 2.2±1.4*--12.7±1.9*術后1年1.2±0.9*9.9±3.2*63.5±10.8*15.0±1.2*

討 論

頸椎后路椎板成形術從后方擴大椎管，使脊髓可向后方漂移，可以達到良好的減壓效果；適合于3個以上節(jié)段存在頸椎生理性前凸的脊髓型頸椎病病人。近年來，后路椎板成形術的術后并發(fā)癥逐漸被重視。傳統(tǒng)的正中入路需要從棘突、椎板骨膜上徹底剝離半棘肌、多裂肌、夾肌等椎旁后伸肌群，術后這些肌肉出現(xiàn)顯著的萎縮［5］。而這些肌肉在維持頸椎活動度、動力穩(wěn)定性中起重要作用。因此，正中入路對頸后肌肉結構的破壞被認為是術后軸性疼痛、頸椎前凸消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形、節(jié)段性不穩(wěn)定、頸椎活動受限的主要原因［2，3］。對傳統(tǒng)入路或術式的改進，盡可能保留頸后伸肌群的功能，是減少甚至避免術后并發(fā)癥的關鍵。國內外同行在這方面做了許多嘗試和創(chuàng)新，如頸半棘肌C2棘突止點重建［6］、C3椎板切除C4～C6椎板成形術［7］、保留C7棘突的C3～C6椎板成形術［8］、跳躍性椎板切除術［9］、選擇性椎板成形術［10］、保留頸后棘突韌帶復合體的單開門或雙開門椎板成形術［11，12］等。證明保護椎旁肌肉的完整性，對術后并發(fā)癥（如軸性疼痛）的減少、提高病人的生活質量至關重要。這些改良手術方式，均通過術后重建重要肌肉的附著點，或減少對肌肉附著的損傷來完成，但其存在如重建后修復不佳、為達到減少肌肉損傷目的減少減壓節(jié)段而存在減壓不徹底的風險、或操作復雜，需行特殊固定方式等缺點，因此未得到廣泛接受和開展。筆者借鑒腰椎椎旁Wiltse入路的基本原理，通過利用頸椎的肌肉間隙入路來完成頸椎椎板成形術，從而完整保留頸后部肌肉群，減少對其損傷。2012年，筆者在中華醫(yī)學會第十四骨科學術會議暨第七屆COA 國際學術大會上首次報道該技術及早期療效［13］，其軸性癥狀發(fā)生率為14.3%，明顯低于既往文獻報道［14，15］。

從圖2 頸椎MRI 橫斷面及示意圖可見，頸椎存在和腰椎類似的肌肉間隙。主要為頭夾肌與頭半棘肌之間的肌肉間隙及頭半棘肌與頸半棘肌之間的肌肉間隙，這兩個間隙在C2～C7的范圍內均比較明顯，特別對于年齡較大、頸后肌肉瘦弱及肌肉間脂肪浸潤明顯者更容易分辨；當分離皮下并將斜方肌腱膜向兩側分離，斜方肌掀起，即可于中線結構尋找頭夾肌及頭半棘肌之間的肌肉間隙，或向更深層尋找頭半棘肌與頸半棘肌之間間隙。進入這兩肌肉間隙后可直接抵達頸椎側塊結構及椎板，操作過程方便、簡單，不需過多分離頸后伸肌肌肉附著。當顯露兩側側塊結構及椎板后即可按照常規(guī)的單開門椎板成形術完成手術。

從理論上說，頸后路經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路行頸椎椎板成形術存在如下優(yōu)勢：①從天然的肌肉間隙進入，避免傳統(tǒng)正中入路中對頸后伸肌（特別是頸半棘肌和多裂?。┰陬i椎棘突及椎板上附著的廣泛分離，完整保留了雙側的棘突韌帶肌肉復合體，并能減少術中自動拉鉤對肌肉長時間機械性牽拉，進而減少對肌肉的醫(yī)源性損傷。②可做到對C3～C7的開門操作，除入路不同外，其他操作步驟均與傳統(tǒng)的開門步驟一樣，比較容易掌握；手術完成后關閉切口時操作簡單，只需縫合筋膜、皮下組織及皮膚。③經(jīng)肌肉間隙進入，充分止血后術后引流量少，抗感染能力較強，傷口并發(fā)癥較少。

經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路行頸椎椎板成形術術中注意事項：①因存在內外兩個肌肉間隙，且均可達到側塊位置，故該兩間隙均可完成椎板成形術操作。但我們推薦從頸半棘肌和頭半棘肌之間的間隙進入，這樣進入側塊位置后更偏向內側，更易顯露椎體側塊和椎板之間的移行部位，行開門及門軸處理更為方便，并可減少向外過多破壞小關節(jié)外側結構及關節(jié)囊。②入路過程中如碰及神經(jīng)后支，若不影響操作，盡量予以保留，觸及側塊后不要再向外側行過多的分離解剖，這樣損傷神經(jīng)后支及關節(jié)囊周圍軟組織的機會大大減少。③間隙中存在頸深動脈及其分支動脈，其從尾端到頭端逐漸分支變細，在C6/7處比較粗大明顯，容易將其損傷，入路過程中需注意保護，以保證肌肉血液供應；同時，間隙內存在其他神經(jīng)根后支伴行的血管，入路時可能將其損傷出血，需使用雙極電凝仔細止血，以保證后續(xù)操作視野的清楚并減少術后引流量。④因該操作中間存在肌肉阻擋，無法準確確定C2棘突位置，因此節(jié)段確定，做好術中輔助透視，以免做錯節(jié)段。⑤處理C2/3及C7/T1間黃韌帶需中線一側輔助小切口完成，縫合時需將C2/3及C7/T1處小切口分離肌肉縫合回中線，將兩側斜方肌筋膜縫合至中線。

該手術方式適應證同傳統(tǒng)的椎板成形術，如多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶固化癥、頸椎發(fā)育性椎管狹窄、頸椎前路手術后翻修等。但以下情況需慎重考慮：①病人較為肥胖、頸部粗短、肌肉極為發(fā)達者，可能操作較困難；②局部不穩(wěn)，需同時行側塊螺釘固定者。因為側塊螺釘置釘方向為由內向外，若行肌肉間隙入路，內側保留的肌肉韌帶結構可能導致螺釘置釘不便。此外，我們的頸后路經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路除適用于頸椎椎板成形術，擴展適應證：后路鑰匙孔減壓手術（Key-hole）；椎間孔、側塊附近良性病變切除如椎間孔及椎間孔外神經(jīng)鞘瘤的切除；下頸椎椎弓根螺釘置入術。

綜上所述，我們利用頸半棘肌與頭半棘肌之間的自然肌間隙作入路，可以簡單、快捷地實現(xiàn)關節(jié)突關節(jié)的暴露，適用于頸椎弓根釘置入、側塊釘置入、椎板擴大成形術等頸椎后路手術。我們將這一入路應用于椎板擴大成形術，保留了頸后伸肌群的完整性，成功地解決了傳統(tǒng)手術需要廣泛剝離椎旁肌這一缺點。目前隨訪證實，相對于傳統(tǒng)入路，改良手術入路降低了軸性疼痛、提高了手術療效和病人的生活質量。