超低位直腸癌完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合括約肌間切除術(shù)術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的臨床特點(diǎn)及影響因素分析

李兵，蔣泰君，黃振國，盧澤文

重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院普外科，重慶401221

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，低位直腸癌和超低位直腸癌所占比例較高，其中，腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的直腸癌為超低位直腸癌[1-2]。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，應(yīng)用括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）聯(lián)合經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TME）進(jìn)行保肛治療取得了良好的效果，但患者術(shù)后仍會(huì)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染[3-5]。目前，臨床上尚未見關(guān)于超低位直腸癌患者TME聯(lián)合ISR術(shù)后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的報(bào)道。因此，本研究探討了超低位直腸癌患者行TME聯(lián)合ISR術(shù)后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的臨床特點(diǎn)，旨在為臨床預(yù)防和治療術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2018年1月重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院收治的超低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢病理確診為直腸癌；②腫瘤下緣與肛緣距離＜5 cm，平均（4.17±0.48）cm；③術(shù)前經(jīng)盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查顯示直腸癌未侵犯內(nèi)括約??；④患者年齡≥40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的腸道疾??；②合并嚴(yán)重的肺、腎、肝功能不全；③術(shù)前合并急性和慢性感染；④合并凝血功能障礙；⑤合并精神類疾病。根據(jù)納入，排除標(biāo)準(zhǔn)共納入137例超低位直腸癌患者，其中，男74例，女63例；年齡為40～75歲，平均年齡為（58.93±5.61）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)83例，Ⅱ級(jí)54例；腫瘤直徑為2.3～6.0 cm，平均腫瘤直徑為（3.28±0.57）cm。

1.2 手術(shù)及檢測(cè)方法

1.2.1 TME聯(lián)合ISR治療 全部患者均行低位硬膜外麻醉加氣管插管全身麻醉。腹部操作方法：患者取頭低腳高截石位，常規(guī)建立人工氣腹。于患者臍部上緣做一長度約10 mm的切口作為觀察孔，應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行探查。于患者右鎖骨中線髂前上棘水平以下1 cm做一長度約12 mm的切口作為主操作孔，另于患者左下腹鎖骨中線臍部以下5 cm、左下腹鎖骨中線臍部以下1 cm以及右鎖骨中線臍部水平以下1 cm各做一長度約5 mm的操作孔作為副操作孔。解剖患者腸系膜下血管，同時(shí)裸化血管周圍淋巴結(jié)和脂肪，距離腹主動(dòng)脈2 cm處將其高位離斷，分離乙狀結(jié)腸系膜。遵循TME原則，沿患者盆筋膜的臟層和壁層之間的疏松結(jié)締組織間隙充分游離末端直腸周圍組織，盆側(cè)壁達(dá)肌化狀，清楚顯示提肛肌，直達(dá)肛門外括約肌環(huán)上緣水平。采用碘伏沖洗患者的直腸下段、肛管，擴(kuò)肛至3指。將圓形擴(kuò)肛器置入，顯露患者直腸下段及肛管，將患者腫瘤下緣2 cm作為肛管預(yù)定切口，再于齒狀線周圍的括約肌間溝做一切口，行完全I(xiàn)SR。再沿患者肛門內(nèi)外括約肌間隙向盆腔方向分離，縫閉患者肛管口側(cè)切緣處直腸出口，腹部操作完成后，拉出腫瘤及遠(yuǎn)側(cè)結(jié)直腸于肛門外，切除腫瘤上緣腸道10 cm，保證吻合口無張力，術(shù)中對(duì)切除標(biāo)本遠(yuǎn)端切緣進(jìn)行病理檢查。將結(jié)腸全層與外括約肌于3、6、9、12點(diǎn)鐘方向肌間縫合固定4針，再采用3-0可吸收線將結(jié)腸與肛管縫合。術(shù)后吻合口處均勻涂抹聚維酮碘軟膏，再于患者肛門置入引流管以支撐結(jié)腸肛管吻合口。

1.2.2 術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染病原學(xué)分析 收集患者的痰液、血液、尿液等標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，采用細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀（購自美國BD公司）鑒定細(xì)菌，操作嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]進(jìn)行。采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及肛門功能滿意度）以及術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率和病原菌分布情況，分析主要革蘭陰性菌和主要革蘭陽性菌的耐藥情況，分析超低位直腸癌患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用“5項(xiàng)10分制”評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后的肛門功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察患者的肛門功能滿意度。應(yīng)用排糞造影和膠囊式直腸壓力測(cè)定法測(cè)定患者直腸肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（maximum squeeze pressure，MSP）、直腸最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）和直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況

137例超低位直腸癌患者的術(shù)中出血量為（51.32±5.67）ml，肛門排氣時(shí)間為（2.04±0.46）d，住院時(shí)間為（10.34±1.61）d，肛門功能滿意度為83.94%（115/137）。

2.2 術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生情況

137例行TME聯(lián)合ISR的超低位直腸癌患者中，發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染患者23例，包括發(fā)生切口感染患者12例，發(fā)生呼吸道感染患者6例，發(fā)生泌尿道感染患者5例。術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染率為16.79%（23/137）。

2.3 術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌分布情況

23例發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的超低位直腸癌患者中，共分離培養(yǎng)病原菌31株，包括革蘭陰性菌18株（58.06%）和革蘭陽性菌13株（41.94%）。革蘭陰性菌中，主要為大腸埃希菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌中，主要為金黃色葡萄球菌。（表1）

表1 術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌分布情況（n=31）

2.4 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主要革蘭陰性菌，其中，大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮的耐藥率較高（75.00%），對(duì)頭孢呋辛的耐藥率為62.50%；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮的耐藥率較高，為71.43%。（表2）

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況[n（%）]

2.5 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

金黃色葡萄球菌為主要革蘭陽性菌，共7株，其中，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率較高，為85.71%；其次為紅霉素，耐藥率為57.14%。（表3）

2.6 影響超低位直腸癌患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同性別和術(shù)中出血量超低位直腸癌患者的術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14天、合并糖尿病的超低位直腸癌患者的術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率均高于年齡＜60歲、住院時(shí)間＜14天、未合并糖尿病的超低位直腸癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表3 金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況（n= 7）

表4 137例超低位直腸癌患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的單因素分析

2.7 影響超低位直腸癌患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、住院時(shí)間、合并糖尿病情況）作為自變量，將患者是否發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染為因變量，建立Logistic逐步回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示：年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14天、合并糖尿病為超低位直腸癌患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表5）

表5 影響137例超低位直腸癌患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

超低位直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，目前最佳的治療方式是手術(shù)[7-10]。ISR手術(shù)的基本理論主要是內(nèi)外括約肌與直腸來源于不同的胚層，而其中內(nèi)外括約肌間是周圍軀體骨骼肌結(jié)構(gòu)和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的融合的胚胎平面，腫瘤擴(kuò)散通常局限在內(nèi)臟結(jié)構(gòu)內(nèi)，因此，腫瘤侵犯肛門內(nèi)外括約肌較為少見[11-12]。超低位直腸癌的根治需遵循TME原則，相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡直腸TME手術(shù)能夠使解剖層次更加清晰，能夠避免損傷直腸固有筋膜、骶前筋膜，且術(shù)中出血量少[13-14]。腹腔鏡TME聯(lián)合ISR具有術(shù)野清晰、術(shù)中出血量少的特點(diǎn)，能夠較好地保留肛門的功能[15-18]。由于直腸的生理位置較為特殊，因此，直腸癌患者術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，行TME聯(lián)合ISR的137例超低位直腸癌患者的術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為16.79%，說明TME聯(lián)合ISR術(shù)后超低位直腸癌患者的術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染率較高。經(jīng)病原菌分離鑒定，TME聯(lián)合ISR術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染分離出的病原菌以革蘭陰性菌為主。近年來，隨著頭孢類藥物和青霉素類藥物在臨床中的廣泛應(yīng)用，革蘭陰性菌的耐藥性逐漸升高。TME聯(lián)合ISR術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染病原菌中，主要革蘭陰性菌對(duì)頭孢類藥物的耐藥率較高，主要革蘭陽性菌對(duì)青霉素類藥物的耐藥率較高。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14天、合并糖尿病的超低位直腸癌患者的術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率均高于年齡＜60歲、住院時(shí)間＜14天、未合并糖尿病的超低位直腸癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因，行TME聯(lián)合ISR術(shù)后，超低位直腸癌患者術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生受多種因素的影響：①年齡，隨著患者年齡的不斷增長，機(jī)體的各項(xiàng)機(jī)能不斷下降，易發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染；②住院時(shí)間，患者的住院時(shí)間越長，說明患者的病情越嚴(yán)重，接觸醫(yī)療器械和流動(dòng)人員的概率越大，易發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染；③合并糖尿病，合并糖尿病患者由于處于一種高血糖的環(huán)境中，為細(xì)菌的生長提供了有力的環(huán)境，進(jìn)一步導(dǎo)致患者機(jī)體的免疫功能下降，易發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染。為了降低術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，對(duì)老年超低位直腸癌患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征，盡可能縮短住院時(shí)間；對(duì)于合并糖尿病患者需采取針對(duì)性措施，嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。

綜上所述，超低位直腸癌患者TME聯(lián)合ISR術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，且受多種因素的影響，其中，年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14天、合并糖尿病為超低位直腸癌患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為降低術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，需合理應(yīng)用抗菌藥物，并針對(duì)相關(guān)影響因素采取預(yù)防措施。