食管顆粒細(xì)胞瘤1例并國內(nèi)文獻復(fù)習(xí)

云曉靜，白玉煥，敬長春

云曉靜，白玉煥，敬長春，山東省聊城市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 山東省臨清市 252600

核心提要：顆粒細(xì)胞瘤是一種少見的軟組織腫瘤，具有潛在惡性.本文報道了1例經(jīng)病理證實的食管顆粒細(xì)胞瘤患者并復(fù)習(xí)了1985/2018國內(nèi)相關(guān)文獻，并結(jié)合此病例進行綜合分析，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識.

0 引言

顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一種臨床罕見、具有潛在惡性的軟組織腫瘤.可發(fā)生于全身各部位，僅8%左右發(fā)生在消化道，其中約1/3位于食管[1].現(xiàn)將聊城市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的1例食管顆粒細(xì)胞瘤，并結(jié)合國內(nèi)文獻報道如下.

1 病例簡介

患者，男，54歲，因上腹部疼痛20 d就診，無進食梗阻感，無惡心、嘔吐，無燒心、反酸.腹部查體無陽性體征.胃鏡所見(圖1)：距門齒39 cm食管右側(cè)壁有一0.5 cm×0.7 cm黏膜下隆起，表面呈淡黃色，光滑，活檢鉗觸之質(zhì)硬，活動.超聲內(nèi)鏡(圖2)：病灶處呈稍高回聲改變，起源于黏膜下層.

2 最后診斷

切除組織病理(圖3A，圖3B)：食管顆粒細(xì)胞瘤，免疫組化(圖3C，圖3D)：S100(+)，CD34(-)，CD117(-)，Ki67(+3%).

3 治療

行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)：內(nèi)鏡下抬舉注射后應(yīng)用DU刀沿病變邊緣環(huán)形切開，沿黏膜下完整剝離病變，創(chuàng)面無出血及穿孔，應(yīng)用鈦夾夾閉創(chuàng)面.

4 結(jié)果和隨訪

患者術(shù)后無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，術(shù)后第3天流質(zhì)飲食，逐步過渡為正常飲食.半年后隨訪胃鏡無復(fù)發(fā)征象.

5 討論

國內(nèi)文獻復(fù)習(xí)：以“食管顆粒細(xì)胞瘤”為主題詞進行檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，1985-2018年相關(guān)文獻共64篇，其中綜述2篇.剔除不完整、重復(fù)的數(shù)據(jù)，共篩選資料全面的病例62例，結(jié)合本院1例，對63例患者的一般資料、臨床特征、診斷、治療、預(yù)后等進行回顧性分析.如下：(1)一般臨床資料：63例患者中，男性40例，女性23例，男女比例約2：1.發(fā)病年齡為28-66歲，平均年齡為45.5歲，以中年男性多見.(2)臨床特征：上腹部脹滿17例，上腹部不適、隱痛13例，進食吞咽不暢或進食梗阻感9例，健康查體6例，噯氣7例，燒心、反酸5例，胸痛3例，咽部不適1例，納差1例，嘔血1例(非顆粒細(xì)胞瘤部位出血).腹部查體除部分病例有上腹部輕壓痛外，均未見陽性體征.(3)腫瘤的部位、形態(tài)、大小：位于食管上段9例，中段15例，下段39例，以食管下段多見.內(nèi)鏡下表現(xiàn)為光滑隆起共56例(其中表面黏膜為淡黃色24例，白色6例，無顏色變化以及未提及變化者26例)；息肉樣改變共4例；糜爛、淺潰瘍表現(xiàn)3例.腫瘤最大徑為0.4-5.5 cm不等，但多數(shù)在1 cm以內(nèi).共28例患者行超聲內(nèi)鏡檢查：18例起源于黏膜下層，3例起源于黏膜層，5例起源于黏膜肌層，2例起源于固有肌層.3例表現(xiàn)為偏高回聲，其余25例均表現(xiàn)為均勻低回聲.(4)治療及預(yù)后：63例中10手術(shù)治療，其余為內(nèi)鏡下切除治療；術(shù)后病理均證實為食管顆粒細(xì)胞瘤，其中1例為惡性顆粒細(xì)胞瘤，其余62例為良性.5例伴有鱗狀上皮瘤樣增生，2例合并食管癌.58例行免疫組化檢查：S-100(+)、NES(+)、Vimentin(+)；部分病例顯示CD68、PAS染色(+).隨訪均無腫瘤復(fù)發(fā).

食管顆粒細(xì)胞瘤是一種少見的具有惡性潛能的軟組織腫瘤.組織起源尚不明確，近年來超微結(jié)構(gòu)研究顯示，大多學(xué)者認(rèn)為其起源于施萬細(xì)胞分化的神經(jīng)鞘膜細(xì)胞或外周神經(jīng)[2].食管顆粒細(xì)胞瘤可發(fā)生在任何年齡，多見于40歲左右的患者，男性多于女性(約2：1)，與國外報道相一致.臨床表現(xiàn)不特異，如上腹部脹痛、噯氣等，多在胃鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn).少數(shù)患者因瘤體較大可表現(xiàn)為吞咽不暢.國外報道食管多發(fā)的顆粒細(xì)胞瘤以及合并有其他器官的顆粒細(xì)胞瘤的發(fā)生率約10%[3]，國內(nèi)僅趙志峰等[4]報道有1例合并皮膚顆粒細(xì)胞瘤病史.

圖1 胃鏡顯示下段食管黏膜下隆起, 呈淡黃色, 表面光滑.

圖2 超聲內(nèi)鏡顯示病變處呈稍高回聲, 起源于黏膜下層.

圖3 標(biāo)本病理及免疫組化結(jié)果.A：HE×4；B：HE×20；C：HE×10，免疫組化顯示瘤細(xì)胞表達S-100蛋白；D：HE×4，Ki-67增殖指數(shù)較低.

食管顆粒細(xì)胞瘤的內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)有一定特異性：(1)食管顆粒細(xì)胞瘤在內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為淡黃色或灰白色黏膜下隆起，表面光滑，邊界清晰；(2)觸之質(zhì)硬，可滑動；(3)超聲內(nèi)鏡檢查主要表現(xiàn)為低回聲團塊，內(nèi)部回聲均勻，多起源于黏膜下層，邊界清晰，與間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別困難，超聲引導(dǎo)下穿刺可明確診斷，但因為腫瘤的表面性質(zhì)、體積大小和細(xì)胞學(xué)診斷困難等因素，導(dǎo)致EUS引導(dǎo)的組織獲取成功率較低[5].

在組織形態(tài)上，食管顆粒細(xì)胞瘤多位于黏膜下層，瘤細(xì)胞呈條索或巢狀排列，可伴有鱗狀上皮瘤樣增生，應(yīng)警惕有被覆浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的可能[6].胞質(zhì)豐富且含有大量的紅色嗜酸性顆粒，大小、分布均勻；細(xì)胞核小，居中深染，無明顯核分裂像[7].免疫組化顯示S-100、NES、Vimentin陽性，本研究病例中S-100均表達強陽性，部分病例PAS染色、CD68陽性.有研究發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞中雖然CD34呈陰性表達，但在腫瘤細(xì)胞周圍的間質(zhì)卻呈強陽性表達，有鑒別診斷意義[8].惡性顆粒細(xì)胞瘤所占比例不到2%[9]，位于食管者更為罕見.惡性食管顆粒細(xì)胞瘤在病理學(xué)上和良性者高度相似，不易鑒別，目前臨床上多以是否轉(zhuǎn)移、浸潤及核分裂的多少作為判定良惡性的標(biāo)準(zhǔn)[2].本研究中唯一的1例惡性食管顆粒細(xì)胞瘤的病理為惡性，但術(shù)中證實腫瘤已侵及氣管，符合惡性的判定標(biāo)準(zhǔn)[10].

因食管顆粒細(xì)胞瘤有潛在惡性，需要積極治療.對于直徑＜2 cm的病變首選內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或ESD等治療；對于2-3 cm的病變，有學(xué)者提出可應(yīng)用黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)[11]；惡性食管顆粒細(xì)胞瘤或侵及肌層、病變范圍較大者仍需外科手術(shù)治療.放化療對于惡性顆粒細(xì)胞瘤的療效目前仍有爭議[12，13].

6 結(jié)論

本組病例總結(jié)：(1)食管顆粒細(xì)胞瘤臨床少見，惡性者更為罕見，臨床表現(xiàn)不典型；(2)該病在內(nèi)鏡及病理學(xué)上有特異性表現(xiàn)，故診斷及鑒別診斷不難；(3)因食管顆粒細(xì)胞瘤有潛在惡性，應(yīng)積極進行內(nèi)鏡下切除治療，對于惡性病變或侵及肌層、病變范圍大者仍需外科治療.