心電圖在急性肺栓塞患者早期危險分層中的意義

屈朝法 王高峰

(阜陽市人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236003)

國內(nèi)外研究顯示急性肺栓塞(APE)是臨床上常見的心血管急癥〔1〕。APE 的預(yù)后與其病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此早期準(zhǔn)確評估APE患者病情的危險度成為治療的重要問題。目前用于APE 病情評估的指標(biāo)主要包括休克或低血壓、右心功能不全的影像學(xué)改變及心肌損傷標(biāo)志物，尚無心電圖關(guān)于APE危險分層的研究報道。本研究分析了APE 患者發(fā)病初期的心電圖與危險分層的關(guān)系，旨在為提高APE患者早期的診治水平提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇 2016年1月至2018年4月在阜陽市人民醫(yī)院住院，診斷為APE患者 90例，男40例，女50例，平均住院(15.73±7.74)d，平均年齡(66.80±13.18)歲；均符合 2015年APE診斷與治療中國專家共識和2018年肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南中關(guān)于 APE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2,3〕，并經(jīng)螺旋 CT 肺動脈造影(CTPA)確診。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病或心血管系統(tǒng)疾病，可能影響心電圖檢查結(jié)果；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血等代謝性疾病；③合并低鉀、低鈣等電解質(zhì)紊亂；④發(fā)病后48 h無心電圖記錄；⑤入院前3 d內(nèi)有抗心律失常藥物使用史。

1.2心電圖檢測 于患者入院后1 h內(nèi)行心電圖檢測，檢測設(shè)備為深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司 BeneHeart R12型全數(shù)字多道心電圖檢查儀，行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查。患者均行Daniel心電圖評分，同時分析收集下列3項心電圖數(shù)據(jù)：①是否存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(STEaVR)>1 mm；②碎裂QRS(fQRS)導(dǎo)聯(lián)數(shù)；③胸前導(dǎo)聯(lián)T波的峰端間隔時間Tp-e。fQRS定義〔4〕：(1)QRS波呈三相波或多相波:典型者呈RSR'型，但也有多種變異。多相波常由R波或S波的多個頓挫或切跡形成，S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部。(2)伴有或不伴有Q波,Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波。(3)QRS波時限多數(shù)<120 ms。(4)除外完全性或不完全性束支阻滯及室內(nèi)阻滯:當(dāng)RSR形態(tài)的QRS波出現(xiàn)在左胸前V5和V6導(dǎo)聯(lián)時診斷為完全性或不完全性左束支阻滯。

1.3臨床觀察事件 入選患者均進(jìn)行簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分，同時依據(jù)2015年APE診斷與治療中國專家共識和2018年肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南關(guān)于急性肺栓塞的危險分層方法進(jìn)行危險分層，分為高危組、中高危組、中低危組和低危組〔2,3〕。各組間年齡無差異〔(65.14±15.669)歲、(68.86±10.781)歲、(69.36±9.444)歲、(64.31±15.356)歲；F=0.865，P=0.463〕。其中低危組26例，中低危組23例，中高危組21例，高危組20例。死亡1例，病情危重放棄治療1例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院1例，余皆好轉(zhuǎn)出院。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、F檢驗、SNK-q方法、Spearman等級相關(guān)分析、多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1APE的心電圖分析結(jié)果 各組STEaVR、fQRS、Tp-e差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。fQRS在低危組和中低危組間無差異，與中高危組和高危間均存在明顯的差異，后兩者間也存在差異(均P<0.05)；Tp-e在低危組、中低危組、中高危組間無差異，這三組與高危組間存在差異(均P<0.05)。

2.2相關(guān)度分析 Spearman等級相關(guān)分析顯示患者的危險分層與患者心電圖的fQRS、Tp-e、STEaVR呈正相關(guān)(r=0.570、0.593、0.630，P<0.01)。多因素逐步回歸分析中發(fā)現(xiàn)患者的危險分層與心電圖變化具有明顯的關(guān)系。危險分層(Y)=0.188 fQRS+0.019 Tp-e+0.996 STEaVR-0.952。經(jīng)F檢驗，該方程有意義(F=44.239,P<0.01)。見表2。

表1 各組STEaVR、fQRS、Tp-e比較

與中高危組比較：1)P<0.05;與高危組比較：2)P<0.05

表2 STEaVR、fQRS、Tp-e 與APE危險分層多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，APE已成為臨床的常見病和多發(fā)病之一，是住院病人死亡的第三位常見原因〔5〕。對APE 患者進(jìn)行危險分層，盡早識別出高?；颊卟⒉扇€體化治療可以提高救治成功率。因此在臨床中尋找實用易得評估APE 嚴(yán)重程度的指標(biāo)非常重要。研究報道，心電圖有助于APE的診斷〔6〕。本研究初步探討了fQRS、STEaVR、Tp-e 3個心電圖參數(shù)在APE患者危險分層中的意義，其結(jié)果表明通過分析患者入院后心電圖的上述3個參數(shù)有助于APE患者早期的危險分層。

APE致肺動脈高壓,右心室負(fù)荷增加，右心室擴張和右心功能不全，同時血中內(nèi)皮素、5-羥色胺、組胺、前列腺素等血管活性物質(zhì)的釋放致心肺血管收縮是APE發(fā)生各種心電圖改變的病理基礎(chǔ)。①由于APE并發(fā)的低氧血癥導(dǎo)致心肌缺血缺氧可致心室除極異常，出現(xiàn)心室肌的不均勻激活是fQRS形成的機制。Cetin等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)fQRS預(yù)示APE患者院內(nèi)不良事件發(fā)生風(fēng)險較高，可用于識別高死亡風(fēng)險的患者和指導(dǎo)個體化治療。本研究發(fā)現(xiàn)fQRS在APE四組間存在明顯差異，隨著危險度的增加，fQRS的平均值增加，提示在APE患者的心電圖中fQRS發(fā)生具有預(yù)示危險度增加的意義。②由于右心負(fù)荷增加致相應(yīng)的右側(cè)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生心電圖改變是STEaVR發(fā)生的原因,Janata等〔8〕在分析了396例APE患者的心電圖后發(fā)現(xiàn)有34.3%的患者入院時aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高，STEaVR的患者具有更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)：靜息時呼吸困難、低血壓、暈厥、右室功能不全、院內(nèi)死亡率增加。Pourafkari等〔9〕研究也發(fā)現(xiàn)STEaVR的APE患者院內(nèi)死亡率風(fēng)險比(OR)為3.32，有高的死亡風(fēng)險，預(yù)后差，多合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定。故認(rèn)為STEaVR可用于APE的危險分層。在本研究中STEaVR在四組間存在明顯的差異，隨著危險度增加，STEaVR比例增加。③同樣由于心肌缺血缺氧可致心室肌細(xì)胞復(fù)極異常致跨室壁復(fù)極離散度(TDR)增加，致患者心電圖的TP-e 延長。Onur等〔10〕通過比較V1導(dǎo)聯(lián)TP-e 的變化發(fā)現(xiàn)APE患者具有更長的TP-e，可用于APE早期風(fēng)險評估和分層，有預(yù)后評價的意義〔11〕。在本研究中TP-e在四組間存在明顯的差異。高危組TP-e延長的更明顯。

本研究表明，APE患者入院心電圖存在fQRS、STEaVR、Tp-e異常者提示該患者具有較高的危險分層，fQRS、STEaVR、Tp-e異?？勺鳛锳PE患者早期危險分層的參考指標(biāo)。由于本研究觀察的病例數(shù)偏少，同時受患者發(fā)病至入院后首次心電圖檢查的時間不一致的影響，該研究結(jié)果尚需大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實，以求為臨床評估 APE 危險度提供更多的價值。