冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\治指南

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張(coronary artery ectasia, CAE)是一種少見但容易識(shí)別的解剖形態(tài)學(xué)異常。一般是指心外膜下冠狀動(dòng)脈的彌漫性擴(kuò)張，超過鄰近正常節(jié)段的1.5倍，超過2倍以上的局限性擴(kuò)張一般被稱作冠狀動(dòng)脈瘤。CAE可單發(fā)，也可多發(fā)，可為囊狀(瘤體橫徑大于長徑)或梭形(瘤體橫徑小于長徑)。50%CAE患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。單純性CAE是指排除動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎、川崎病、感染性疾病、先天性冠狀動(dòng)脈疾病等病因的不明原因所致者，影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 典型的右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的造影表現(xiàn)

Markis等人根據(jù)病變范圍將CAE分為4種類型：Ⅰ型，2支或3支血管彌漫性擴(kuò)張；Ⅱ型，1支血管彌漫性擴(kuò)張，另1支血管局限性擴(kuò)張；Ⅲ型，單支血管彌漫性擴(kuò)張；Ⅳ型，單支血管局限性或節(jié)段性擴(kuò)張。

1 病因和流行病學(xué)

CAE的病因?qū)W機(jī)制尚未完全明確。病理表現(xiàn)主要為冠狀動(dòng)脈血管壁中層結(jié)構(gòu)的破壞，彈力纖維降解，可能病因主要有以下幾種。①動(dòng)脈粥樣硬化，有學(xué)者認(rèn)為CAE是梗阻性冠脈疾病的一種變異型。②自身免疫或者炎癥反應(yīng)，兒童和青少年的CAE通常為川崎病的晚期并發(fā)癥。結(jié)締組織疾病、系統(tǒng)性動(dòng)脈炎(如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎)和馬方綜合征均可以導(dǎo)致CAE。③血管感染性疾病，如真菌性或膿毒性栓子、梅毒、疏螺旋體病等。 ④單純性CAE病因不明，可能與基因易感性(如特殊HLA Ⅱ類基因型，基質(zhì)金屬蛋白酶基因變異)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶過度表達(dá)等相關(guān)。

1967年前的CAE流行病學(xué)資料均來自于尸體檢查，檢出率0.22%～1.4%。冠狀動(dòng)脈造影大大提高了檢出率，在接受冠脈造影的人群中的發(fā)病率為1.2%～9.9%，其中冠心病和腹主動(dòng)脈瘤患者的檢出率較高。單純性CAE檢出率為0.1%～0.32%。冠狀動(dòng)脈3支血管均可以發(fā)生CAE，在冠心病患者中以右冠狀動(dòng)脈多見。

2 臨床表現(xiàn)

男性多于女性。部分CAE患者胸痛癥狀不典型，在行冠脈造影或冠脈CT時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)存在以下情況時(shí)，患者往往有臨床癥狀：①合并阻塞性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、血栓、血流緩慢、夾層、破裂時(shí)可有勞力性心絞痛或急性冠脈綜合征表現(xiàn)；②壓迫鄰近組織；③少見的有動(dòng)脈瘤破裂，可引起急性心臟壓塞；④雖然無顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄，也可發(fā)生因微血管功能障礙導(dǎo)致的心肌缺血。

CAE最多見的臨床表現(xiàn)是心絞痛，少數(shù)CAE患者會(huì)并發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。CAE可破入右房、右室或冠狀竇，產(chǎn)生左向右分流，臨床上可聞及連續(xù)性雜音，嚴(yán)重者會(huì)影響心臟功能。CAE最嚴(yán)重的并發(fā)癥是瘤體破入心包，可導(dǎo)致出血、心臟壓塞甚至死亡。

3 輔助檢查

3.1 實(shí)驗(yàn)室無特異性。如果炎癥指標(biāo)、結(jié)締組織病指標(biāo)陽性，提示有自身免疫疾病可能。

3.2 心電圖可以正常或者出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。

3.3 超聲心動(dòng)圖可能會(huì)發(fā)現(xiàn)較大的冠狀動(dòng)脈瘤?？梢燥@示有無心肌梗死和心臟功能異常的情況。

3.4 CT冠狀動(dòng)脈顯像和心臟核磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤，包括數(shù)目、大小和范圍。

3.5 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影是診斷CAE的金標(biāo)準(zhǔn)。不僅能提供動(dòng)脈瘤大小、形狀、位置、數(shù)量和鈣化情況等信息，還可以發(fā)現(xiàn)瘤體的異常血流(慢血流、后向血流和瘤體內(nèi)造影劑滯留)。

3.6 外周血管超聲或者CT如果發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈以外的動(dòng)脈和(或)靜脈受累，需要與結(jié)締組織病及系統(tǒng)性血管炎鑒別。

4 診斷

CAE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張程度達(dá)到CAE標(biāo)準(zhǔn)，合并或者不合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄、血栓。同時(shí)不伴隨川崎病、系統(tǒng)性血管炎(紅斑狼瘡、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和白塞病等)、梅毒以及冠狀動(dòng)脈旋磨、支架植入等介入治療并發(fā)癥等情況。

5 鑒別診斷

發(fā)現(xiàn)CAE后，要明確是否合并川崎病、結(jié)締組織病、先天性冠狀動(dòng)脈疾病、真菌、梅毒或者結(jié)核等感染、外傷、介入和手術(shù)等所致CAE。

6 治療

因?yàn)樵摬“l(fā)病率低、機(jī)制復(fù)雜，目前尚無最佳或者公認(rèn)的CAE治療?，F(xiàn)有治療包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療。

6.1 藥物治療不管是否合并梗阻性冠心病，一經(jīng)冠脈造影證實(shí)CAE，均應(yīng)強(qiáng)化控制冠脈危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病和血脂異常。CAE病理學(xué)特征是血流緩慢、內(nèi)皮及血管壁損傷、易痙攣和血栓形成，抗血小板和抗凝治療應(yīng)該合理有效，但尚缺乏隨機(jī)試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)驗(yàn)用藥方案為：華法林(維持INR2.0～2.5，預(yù)防凝血和血栓形成)；阿司匹林(75～360 mg/d，預(yù)防血小板聚集)；CAE同時(shí)合并冠脈痙攣患者可以使用地爾硫?(劑量個(gè)體化)。曲美他嗪可通過增加血漿腺苷水平改善CAE患者的冠脈血流，雙嘧達(dá)莫(潘生丁)可能同樣有效。CAE患者應(yīng)避免應(yīng)用硝酸酯類藥物，以免加重心外膜血管擴(kuò)張而誘發(fā)或加重心絞痛。由于CAE和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)基因多態(tài)性相關(guān)，推測ACE抑制劑可能有助于遏制CAE的進(jìn)展。由于基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)水平升高可能促進(jìn)CAE的演變，MMPs有望成為治療靶點(diǎn)。他汀類藥物可抑制MMPs的活性，而且CAE患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化，故也推薦使用。對(duì)于感染或者結(jié)締組織病所致CAE，需要進(jìn)行抗感染和免疫抑制治療。

6.2 介入治療以往合并狹窄的CAE患者血運(yùn)重建多采用外科手術(shù)治療，CAE相關(guān)的心肌梗死通常考慮直接冠狀動(dòng)脈介入治療。近期研究顯示，在擴(kuò)張的CAE瘤體內(nèi)植入覆膜支架，可使瘤體減小甚至消失，并可減少心血管事件。另外，對(duì)一些囊狀CAE或CAE并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘺，可采取彈簧圈封堵治療。

6.3 手術(shù)治療左主干CAA，瘤體直徑＞10 mm或者內(nèi)徑＞3～4倍起源血管的CAE首選外科手術(shù)。根據(jù)瘤體大小、側(cè)支分布和狹窄程度，采用冠脈旁路手術(shù)同時(shí)結(jié)扎或切除血管瘤。對(duì)于并發(fā)危及生命的不良事件，如瘤體有破裂的危險(xiǎn)、瘤體內(nèi)巨大的血栓形成、合并冠狀動(dòng)脈瘺、合并嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄、瘤體巨大產(chǎn)生心臟壓迫癥狀時(shí)，應(yīng)考慮緊急外科手術(shù)處理，預(yù)后良好。