壞死松解性肢端紅斑一例

儲(chǔ)開宇 莫惠芳 王鍵旋 毛榮軍

1佛山市中醫(yī)院皮膚科，廣東 528000；2佛山市中醫(yī)院病理科，廣東 528000

1996年 el Darouti 和 Abu el Ela［1］首次報(bào)道 7 例丙型肝炎患者發(fā)生壞死松解性肢端紅斑（necrolytic acral erythema，NAE），認(rèn)為NAE 是壞死松解性紅斑如壞死松解性游走性紅斑（NME）、煙酸缺乏癥、鋅缺乏癥的特殊類型。迄今全世界報(bào)道的NAE病例不足百例，發(fā)病年齡35 ～55歲，無(wú)性別差異，幾乎所有病例都伴丙型肝炎，NAE 被看作是丙型肝炎的皮膚體征［2-3］。不伴丙型肝炎的NAE 罕見，迄今約有10 例報(bào)道［4-6］，其臨床、病理特征與血清丙型肝炎病毒（HCV）陽(yáng)性者相似。目前國(guó)內(nèi)未見NAE報(bào)道，本文報(bào)道1例不伴丙型肝炎的NAE。

臨床資料

患者女，25 歲，雙足部皮疹伴瘙癢10年，于2018年5 月4 日至佛山市中醫(yī)院皮膚科就診?；颊?0年前無(wú)明顯誘因雙足趾背出現(xiàn)瘙癢性丘疹、水皰，漸形成暗紅色斑塊，累及雙足背及右踝部。曾于外院行組織病理檢查，提示“銀屑病”，予口服抗組胺藥及外用糖皮質(zhì)激素類藥膏（具體不詳），效果不佳。既往體健，無(wú)類似疾病家族史。否認(rèn)結(jié)核病史，就診前半年內(nèi)曾行X線胸片檢查，未見異常。

皮膚科檢查：雙足趾背（左足第1 ～4 趾，右足第1 ～3 趾）及鄰近足背、右踝伸側(cè)、左跟腱可見邊界清晰的暗紅色斑塊，上覆灰褐色鱗屑（圖1A、1B）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、空腹血糖、血清微量元素（鉛、錳、銅、鋅、鐵、鎂）、游離脂肪酸、胰島素、C肽水平均正常，糖尿病自身抗體（抗谷氨酸脫羧酶抗體、抗胰島細(xì)胞抗體、抗胰島素自身抗體、蛋白酪氨酸磷酸酶）陰性。甲型肝炎抗體IgG 陽(yáng)性，IgM 陰性；乙型、丙型肝炎病毒抗體陰性；HCV 核酸定量正常（＜ 1 000 IU/ml）。核磁共振成像顯示胰腺無(wú)異常。由于條件所限，未行煙酸檢測(cè)。右足背皮損組織病理：表皮角化過(guò)度伴角化不全，棘層不規(guī)則增生，棘層中上部散在角化不良細(xì)胞和壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，基底細(xì)胞局灶性液化變性；真皮淺中層小血管擴(kuò)張，周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。

圖1 壞死松解性肢端紅斑患者治療前后皮損變化 1A、1B：治療前，雙足趾背及鄰近足背、右踝伸側(cè)、左跟腱可見邊界清晰的暗紅色斑塊，上覆灰褐色鱗屑；1C、1D：治療2 個(gè)月后皮疹完全消退，遺留色素沉著

圖2 患者右足背皮損組織病理（HE×100） 表皮角化過(guò)度伴角化不全，棘層不規(guī)則增生，棘層中上部可見角化不良細(xì)胞和壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，基底細(xì)胞局灶性液化變性，真皮淺中層小血管擴(kuò)張及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

診斷：不伴丙型肝炎的壞死松解性肢端紅斑。治療：口服復(fù)方氨肽素片5片每日3次（每片含氨肽素200 mg、氨茶堿20 mg、馬來(lái)酸氯苯那敏0.5 mg），四維葡鋅膠丸1粒（每粒含葡萄糖酸鋅158.5 mg、維生素B1 5 mg、維生素B2 5 mg、維生素B6 10 mg 、維生素E 10 mg）每日3次；外用硼酸氧化鋅冰片軟膏每日2次。3周后皮疹在明顯減輕，2個(gè)月后完全消退，遺留色素沉著（圖1C、1D），停用口服及外用藥物。隨訪4個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

NAE病理生理機(jī)制包括肝功能障礙、胰高糖素血癥、低氨基酸血癥、低白蛋白血癥、鋅缺乏和糖尿病［7］。HCV 感染在NAE 發(fā)病中作用尚未明確。丙型肝炎中NAE 患病率為1.7%［8］。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NAE皮膚病變程度與丙型肝炎活動(dòng)性有關(guān)［1］，而其他學(xué)者則未觀察到丙型肝炎嚴(yán)重程度或HCV載量與皮損之間關(guān)系［2-3］。Das 等［4］認(rèn)為NAE 雖反映了潛在的HCV 感染，但該病的診斷并不依賴于HCV感染。Pandit 等［5］認(rèn)為 NAE 是 HCV 感染導(dǎo)致鋅代謝異常引起的獨(dú)立疾病，不是HCV 感染本身導(dǎo)致。鋅缺乏可能與NAE 發(fā)病有因果關(guān)系。鋅是DNA復(fù)制、RNA轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)合成和肝動(dòng)員維生素A 的輔因子［9-10］。鋅缺乏可使血清轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減少，妨礙維生素A 等轉(zhuǎn)運(yùn)，從而影響表皮增殖和分化［9，11］。丙型肝炎患者鋅缺乏的原因不明，因白蛋白是鋅的主要載體，可能涉及低白蛋白血癥。血清鋅水平明顯下降是鋅缺乏的晚期征象，NAE發(fā)病可能是肢端表皮鋅缺乏所致，此時(shí)血清鋅水平并無(wú)明顯降低［9，12-13］。

NAE 早期表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰、糜爛，進(jìn)一步發(fā)展為界限清楚的紅色角化性斑塊，可繼發(fā)苔蘚樣變和色素沉著。皮損主要累及足背和趾背，踝部、跟腱、小腿、膝部也可受累，而手、肘、臀、外生殖器、甲和口腔黏膜罕見［14-15］?？捎叙W、燒灼感、感覺異?；蛱弁吹茸杂X癥狀［8］。NAE 早期皮損組織病理表現(xiàn)為棘層肥厚、表皮海綿水腫和淺表血管周圍炎，而成熟皮損出現(xiàn)銀屑病樣增生、乳頭瘤樣增生、角化不全、角層下膿皰、角質(zhì)形成細(xì)胞壞死，表皮上部角質(zhì)形成細(xì)胞的融合性壞死可導(dǎo)致裂隙形成。真皮淺層血管擴(kuò)張、輕度炎癥反應(yīng)和色素失禁［16］。

需要與NAE 鑒別的疾病包括NME、腸病性肢端皮炎、生物素缺乏癥、煙酸缺乏癥、鋅缺乏癥、必需脂肪酸缺乏、銀屑病、慢性濕疹。NME可泛發(fā)全身，也可局限于會(huì)陰、臀部及下肢等易摩擦部位，是胰高血糖素瘤綜合征的特征性皮損。胰高血糖素瘤綜合征包括NME、舌炎、唇炎、靜脈血栓、葡萄糖耐受不良或糖尿病、貧血、體重減輕和神經(jīng)精神障礙［17］。NAE常累及下肢，缺少胰高血糖素綜合征的其他表現(xiàn)。NAE 也可視為NME 的局限性變型，二者許多發(fā)病機(jī)制假說(shuō)和治療方案相似［8］。腸病性肢端皮炎、生物素缺乏癥和煙酸缺乏癥一般出現(xiàn)紅斑、水皰和糜爛性皮損，較少出現(xiàn)過(guò)度角化和疣狀皮損。根據(jù)好發(fā)部位、黏膜受累、全身癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可與NAE鑒別［5］。

本例患者出現(xiàn)足背、趾背、踝部、跟腱部位暗紅色鱗屑性斑塊；組織病理顯示棘層中上部散在角化不良細(xì)胞和壞死角質(zhì)形成細(xì)胞；雖血清鋅水平正常，但補(bǔ)充鋅劑后皮疹完全消退；排除HCV 感染后，診斷為不伴丙型肝炎的NAE。由于實(shí)驗(yàn)室水平所限，未檢測(cè)血煙酸、生物素、胰高血糖素水平。鑒于患者一般情況良好，無(wú)黏膜和系統(tǒng)受累，可排除腸病性肢端皮炎、生物素缺乏癥和煙酸缺乏癥。胰腺核磁共振成像未見異常，缺乏胰高血糖素綜合征其他表現(xiàn)，也可排除NME。

NAE目前尚無(wú)明確的治療方案，主要針對(duì)治療潛在的HCV感染和（或）補(bǔ)充鋅［14］。伴發(fā)丙型肝炎時(shí)，使用利巴韋林和（或）干擾素α 治療后，皮損通常會(huì)消退［18-19］；補(bǔ)充鋅劑可改善或清除NAE［20-21］。

我國(guó)丙型肝炎并不少見，國(guó)內(nèi)尚未見NAE 報(bào)道，對(duì)于發(fā)生在足背和趾背暗紅色鱗屑性斑塊，尤其是丙型肝炎患者，需要考慮NAE可能。

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