心臟起搏器植入術(shù)后致心肌晚期穿孔1例

張雅萍 王昕

人工心臟起搏器作為一種緩慢心律失常治療的重要方法,已廣泛應用于臨床。隨著適應證和適應人群的不斷拓寬,人工心臟起搏器的植入數(shù)量逐年增加[1-2]。但作為一種有創(chuàng)治療手段,人工心臟起搏器的并發(fā)癥不可避免。筆者報告1例因AVB 植入永久性起搏器的患者,分析術(shù)后心肌晚期穿孔引起心包積液的診治經(jīng)過?，F(xiàn)報告如下。

一、病例資料

患者女性,71 歲。既往有暈厥、冠心病,多支血管病變病史,因房室傳導阻滯(atrioventricular block,AVB)于2017年3月1日在青島市某醫(yī)院植入永久性心臟起搏器(5826型DDDR心臟起搏器+1888TC型心室主動導線+1624T型心房主動導線,美國圣猶達公司)。植入術(shù)后1 d,胸部X線片提示起搏器導線位置良好,導線冗余適當,起搏器各參數(shù)理想。術(shù)后1周出院。出院后逐漸出現(xiàn)進行性乏力、虛弱、并自覺低熱、頭暈及胸悶、氣短,于2017年4月20日來急診科就診,門診心電圖(electrocardiogram,ECG)示起搏心律,未見ST-T改變。因不能排除起搏器術(shù)后感染,故以“心內(nèi)膜炎待除外”收入院。入院體檢:體溫37.1℃, 脈搏102次/min,呼吸24次/min,血壓 95/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚,輕度呼吸困難,能平臥,頸靜脈怒張,奇脈,心尖博動不明顯,未觸及震顫及心包摩擦感。扣診心界向兩側(cè)擴大。心音遙遠,未聞及病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查:二維超聲心動圖胸骨旁左室長軸及胸骨旁四腔心切面均清晰顯示:右室內(nèi)電極穿過右室心尖心肌而至心包腔內(nèi)。并可見中大量心包積液(圖1)。胸部X線片示:心臟輪廓增大及起搏器攜帶狀態(tài),雙腔起搏器導線頂端的電極位置不清(圖2)。胸部CT:不除外右室電極穿孔,但因金屬偽像,起搏器電極位置不能準確判定(圖3)。治療:心包穿刺放出心包積液后,在手術(shù)室、心外科及麻醉科支持下,在食道超聲心動圖引導下,經(jīng)靜脈進行了電極重置?；颊甙Y狀逐漸減輕,治愈后出院。出院后2個月隨訪,乏力、胸悶氣短等癥狀消失,超聲心動圖示:微量心包積液。

二、討論

伴隨著起搏器適應癥的擴展及心內(nèi)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)、心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)在臨床的大量應用,起搏器植入術(shù)相關的并發(fā)癥也相應地增多。起搏器電極致心肌穿孔是起搏器植入術(shù)后少見的并發(fā)癥,文獻報道發(fā)生率只有0.3～1%[3-6],多發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后24 h之內(nèi)(早期穿孔)。極少數(shù)病例發(fā)生于1個月后(晚期穿孔或慢性穿孔)。雖然心肌穿孔的發(fā)生率低,一旦發(fā)生可引起致命性心律失常、心包填塞、甚至危及生命。因此及時正確的診斷及處理至關重要。

圖1 超聲心動圖示起搏器電極穿透心肌及心包積液

注:a為超聲心動圖胸骨旁左室長軸切面;b為胸骨旁四腔心切面(箭頭示起搏器電極PM,LA左房,RA右房,LV 左室,RV右室,PE 心包積液)

圖2 X-光胸片示中等量心包積液及雙腔起搏器導線

圖3 心臟CT箭頭示起搏器電極,有金屬偽像電極位置不清

起搏器穿孔可發(fā)生在大靜脈管壁、心房或心室[7]。而右心室心尖部的室壁較薄弱,是最易發(fā)生穿孔的部位。穿孔的臨床表現(xiàn)因穿孔的部位和程度而不同,常為胸痛、呼吸困難、頭暈及膈神經(jīng)刺激引起的反復呃逆等。而晚期穿孔往往臨床表現(xiàn)更不典型,患者可無明顯自覺癥狀或僅有頭暈、乏力等,因此臨床更難診斷,也更容易漏診或誤診。本病例1月前因AVB行心臟雙腔起搏器植入術(shù),術(shù)后逐漸出現(xiàn)進行性乏力、虛弱、自覺低熱、頭暈、胸悶氣短,來醫(yī)院就診,以“心內(nèi)膜炎待除外”收入院。癥狀不典型,缺乏特異性。極易誤診。

診斷起搏器穿孔,影像學檢查是關鍵和重要的手段,尤其是超聲心動圖因無創(chuàng)、簡單易行而成為起搏器術(shù)后評價導線及電極位置的首選方法。超聲心動圖可探查起搏器導線及心包腔內(nèi)的電極的位置,明確并定量心包積液的診斷,但對于穿出心包腔外的電極則無能為力。胸部X線片是穿出心包腔外的起搏器電極定位診斷的最常用方法。同時還可以檢測胸腔積液、氣胸及心包積液。但胸片在穿孔的最初幾天,往往不能發(fā)現(xiàn)電極導線穿孔或心包、胸腔積液。胸部CT被認為是診斷起搏器電極穿孔的金標準,但因金屬偽像,有時也不能正確辨別電極的位置,正如圖3所示。因而應綜合超聲心動圖,胸部CT及胸部X線片檢查,確立起搏器穿孔的診斷,尤其是胸部CT的三維重建及三維超聲的應用可立體多角度地提供更多的診斷信息[4],使影像學檢查成為診斷并定位起搏器電極穿孔的可靠方法。

起搏器穿孔的處理包括穿孔電極的處理和併發(fā)癥的處理,對于早期穿孔患者可在超聲心動圖的引導和心臟外科的支持下,經(jīng)靜脈途徑拔除導線,同時植入新的導線,大多無需外科進行開胸治療。近年有文獻報道對于晚期穿孔患者同樣可經(jīng)靜脈途徑進行電極重置,預后良好[3],正如本文患者所示,在手術(shù)史、心臟外科的支持下,在食道超聲心動圖的引導下,經(jīng)靜脈成功進行了電極重置。2個月后,復查超聲心動圖,心包積液基本消失。心包積液的處理視患者的情況而不同,對于無明顯心包填塞癥狀的患者,可不做心包穿刺抽液,僅對癥治療。

本例患者提示,慢性起搏器穿孔往往臨床癥狀不典型,很容易造成漏診或誤診,引起致命性心律失常、心包填塞等危及生命的并發(fā)癥。故臨床醫(yī)師應保持高度的敏感性,對于近期有起搏器植入術(shù)因各種不適來就診的患者,建議行超聲心動圖或胸部X線片檢查以除外起搏器穿孔的可能。