原發(fā)性腹膜后彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例

葉笑寒 范麗 林敏

原發(fā)性腹膜后彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)在臨床上并不多見。現(xiàn)將2017年9月29 日常州市第二人民醫(yī)院胃腸病中心二區(qū)收治的1例以梗阻性黃疸為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性腹膜后彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者情況報(bào)告如下。患者入院后行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取活檢術(shù)(EUS-FNA)以明確腹膜后腫塊的性質(zhì),并經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)緩解黃疸癥狀。最終,經(jīng)腹腔鏡檢查明確診斷為原發(fā)性腹膜后彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

一、病例資料

患者女性,48歲,因“上腹痛伴尿黃1月”入院?；颊叻裾J(rèn)肝炎病史,否認(rèn)酗酒史和用藥史?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛,以上腹部為主,進(jìn)食后加重,并感厭油膩,食欲差,逐漸出現(xiàn)尿黃,呈濃茶色,時有陶土樣大便,無發(fā)熱。查體:BP 130/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識清,精神尚可,皮膚鞏膜明顯黃染,腹股溝可及淋巴結(jié)腫大,未見肝掌、蜘蛛痣,腹軟,上腹部輕壓痛,肝肋下未觸及,移動性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查示:總膽紅素360.4 ummol/L↑,直接膽紅素287.7 ummol/L↑,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶708.0 U/L↑,堿性磷酸酶253.0 U/L↑,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶128.0 U/L↑,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶109.0 U/L↑,尿常規(guī):尿膽紅素(++),腫瘤指標(biāo):CA199:647.70 U/mL,CA50:174.60 U/mL。CT示膽管擴(kuò)張,右側(cè)腎前間隙團(tuán)塊狀軟組織密度病灶(30×20 mm)。

結(jié)果提示膽道梗阻引起的黃疸可能性大。為了進(jìn)一步評估膽管的情況,對患者行MRCP。結(jié)果提示胰頭后方局限性腫塊,膽總管擴(kuò)張,胰管正常(圖1)。為明確腹膜后腫塊的起源和性質(zhì),與患者及家屬溝通后行EUS-FNA,提示胰頭附近有一包膜完整的低回聲腫塊,大小45 mm×35 mm。同時腫塊中有低信號血流通過,腫塊與膽總管下段之間的邊界不清,中上段膽總管顯著擴(kuò)張,直徑達(dá)15 mm(圖2)(注:本次EUS-FNA 使用COOK Echo-22穿刺針)EUS-FNA病理示:纖維素樣炎性滲出物,邊緣偶見成小團(tuán)淋巴細(xì)胞(圖3)。為了減輕患者的黃疸癥狀,為其行ERCP及膽總管內(nèi)支架置入術(shù),置入8.5 F×100 mm塑料支架。

圖1 腹部CT和MRCP圖像

注:a為CT顯示膽管擴(kuò)張和膽囊炎癥；b為CT 顯示右側(cè)腎前間隙團(tuán)塊狀軟組織密度病灶；c為MRCP顯示胰頭后方局限性腫塊及膽管擴(kuò)張

圖2 EUS 圖像

注:a為EUS 顯示胰頭附近有一包膜完整的低回聲腫塊,大小45×35 mm；b為腫塊中有低信號血流；c為腫塊和膽總管下段之間的邊界不清,中上段膽總管顯著擴(kuò)張；d為EUS-FNA 使用COOK Echo-22穿刺針

經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)討論,該患者考慮為腹膜后腫瘤引起的黃疸,但其腫塊確切的來源和生物學(xué)特性仍有待進(jìn)一步考證,建議再次行EUS-FNA或腹腔鏡探查以明確診斷。在征求患者意見后,行腹腔鏡探查示:肝內(nèi)膽汁淤積;膽囊慢性炎性改變(70 mm×40 mm×30 mm);膽總管擴(kuò)張,直徑約15 mm;膽總管下段附近有多個邊界較清的腫塊,大小約40×10 mm。遂行腹腔鏡下后腹膜腫瘤切除術(shù)+膽囊切除術(shù)。術(shù)后病理活檢示:不整形組織數(shù)塊,體積5 cm×4 cm×3 cm,質(zhì)嫩,魚肉狀。(后腹膜腫塊)惡性腫瘤,結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果診斷彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化:I17-1319 瘤細(xì)胞:Syn(-) CgA(-) CD56(-) PGP9.5(+) GFAP(-) S-100(-) CKp(-)CK8(-) CK18(-) EMA(-)CD4(-) CD30(-) CD20(+++) CD79α(+++) Ki-67(+,>90%) CD3(-) bcl-2(-) bcl-6(+++)CD5(-)Mum-1(+) CD10(++) CyclinD1(-)。最終,患者被診斷為原發(fā)性腹膜后彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)。

圖3 病理學(xué)檢查

注:a、b為腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核近橢圓形,核質(zhì)深染；c、d、e、f為免疫學(xué)標(biāo)志物 CD20(+++), CD79α(+++), bcl-6(+++), CD10(++)

為了進(jìn)行臨床分期和風(fēng)險評估,患者行PET-CT和骨髓穿刺。PET-CT示無頸部、胸腹部或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。骨髓穿刺:粒系、紅系增生活躍,巨核系增生欠活躍,未見異常細(xì)胞。根據(jù)淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(IPI)的標(biāo)準(zhǔn)[1],患者評分為1分,預(yù)后較好,完全緩解率為87%,5年無進(jìn)展生存率為73%?；颊卟捎肦-CHOP方案(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)行化學(xué)治療。4個療程后,患者因嚴(yán)重的骨髓抑制暫停用藥。1年隨訪中,患者無復(fù)發(fā)征象。

表1 淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)危險分級(IPI)

注：a危險因素評分陽性指標(biāo):LDH升高,疾病晚期(Ann Arbor分期:Ⅲ/Ⅳ期), 年齡>60歲,有兩個及兩個以上的結(jié)外區(qū)域淋巴結(jié)受累

二、討論

患者以黃疸為疾病首發(fā)表現(xiàn),初步診斷為胰腺腫瘤或膽道腫瘤?；颊咝蠩US-FNA后腫瘤的起源和性狀仍不能確定,后經(jīng)腹腔鏡探查活檢后被診斷為DLBCL。臨床上腹膜后的DLBCL十分罕見[2-3]。在診斷尚未明確之前,淋巴瘤作為一個重要的鑒別診斷,其出現(xiàn)結(jié)外轉(zhuǎn)移的情況可見于40%的非霍奇金淋巴瘤患者,而這些患者多為DLBCL。腹膜后淋巴瘤早期多無典型臨床癥狀和體征,影像學(xué)檢查亦如是[4]。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道,DLBCL的5年生存率接近50%[5],IPI指數(shù)可能是DLBCL患者死亡的危險因素,目前尚未有針對中國人的更有效的預(yù)后評判工具,在中國仍應(yīng)用IPI指數(shù)[6]。本次匯報(bào)的患者由于腫瘤團(tuán)塊位于胰頭和膽總管附近,難以與腹膜后腫瘤相鑒別。為進(jìn)一步明確診斷,患者行病理學(xué)檢查。

EUS是一種胃腸道及周圍組織占位定性和定位并明確診斷的方法,目前已經(jīng)普遍應(yīng)用[7]。研究表明，對于腹膜后惡性占位,EUS-FNA的靈敏性和特異性可分別達(dá)50%和100%[8]。近期有研究表明，EUS-FNA合用流式細(xì)胞術(shù)(FCM)診斷腹內(nèi)占位準(zhǔn)確率高達(dá)94.2%[9]。EUS-FNA合用流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)該被常規(guī)應(yīng)用于腹內(nèi)淋巴瘤的診斷,有創(chuàng)傷小,靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)。本研究所報(bào)告的患者EUS-FNA示纖維素樣炎性滲出物,邊緣偶見成小團(tuán)淋巴細(xì)胞。但本患者并未行流式細(xì)胞術(shù)檢查,這也是本報(bào)告的不足。隨后患者行腹腔鏡檢查明確診斷為原發(fā)性腹膜后DLBCL。

近期的臨床實(shí)踐指南將以利妥昔單抗為基礎(chǔ)用藥的化學(xué)治療方案作為標(biāo)準(zhǔn)方案。有文獻(xiàn)報(bào)道,R-CHOP作為DLBCL常規(guī)化療方案,達(dá)到完全緩解45%～53%,長期生存率達(dá)30%～37%[10]。術(shù)后患者進(jìn)行了4個療程的化療,無復(fù)發(fā)征象[11]。

三、結(jié)論

總之,腹膜后的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤十分罕見,且其臨床表現(xiàn)不具有特征性。該病例提示,在腹膜后腫瘤的鑒別診斷中也要將彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤納入其中。腹部CT和MRI具有診斷意義。組織學(xué)活檢可以明確診斷。EUS-FNA合用流式細(xì)胞術(shù)分析可較準(zhǔn)確診斷出彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。目前,針對DLBCL,指南推薦以R-CHOP作為常規(guī)化療方案。